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1、20182018中国心力衰竭诊断和治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南解读指南解读吉林省人民医院刘振华心力衰竭的定义心力衰竭的定义中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 心衰：是多种原因导致心脏结构和或功能的异常改变，使心室收缩和或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5一2.0，70岁人群患病率10。 2003年的流行病学调查显示，我国3574岁成人心衰患病率为0.
2、9。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4、12.3和6.2，主要死亡原因依次为左心衰竭(59)、心律失常(13)和心脏性猝死(13)。心力衰竭的分类心力衰竭的分类 2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类，射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
3、 根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心力衰竭发展的阶段心力衰竭发展的阶段心力衰竭阶段心力衰竭阶段定义定义患病人群患病人群NYHA功能分级功能分级A（前心力衰竭阶段）患者为心衰的高发危险人群，无心脏结构或功能异常，无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等无B(前临床心力衰竭阶段）患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰的症状和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
4、心脏瓣膜病等C(临床心力衰竭阶段）患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和（或）体征器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留-D(难治性终末期心力衰竭阶段）患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者 与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心力衰竭病因心力衰竭病因中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心衰
5、诊断与评估心衰诊断与评估中国心力衰竭诊断和治疗指南2018一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等(I，B)。心衰诊断与评估心衰诊断与评估中国心力衰竭诊断和治疗指南2018二、常规检查 1心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图(I，C)。 2X线胸片：对疑似、
6、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外心衰(I，C)。 3.生物标志物： (1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP100 ngL、NT-proBNP300 ngL时通常可排除急性心衰。BNP35 ngL、NT-proBNP34 ml/m2、左心室质量指数115 gm2(男性)或95 gm2(女性)；主要的心脏舒张功能异常指标包括Ee13、e平均值(室间隔和游离壁)9 cms。心衰诊断与评估心衰诊断与评估中国心力衰竭诊断和治疗指南2018三、特殊检查 1心脏磁共振(CMR)：CMR是测量
7、左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者(a，C)。 心衰诊断与评估心衰诊断与评估中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 3心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄( b，C)。 4负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。 5核素心室造影及核素心肌灌注
8、和或代谢显像：当超声心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF(a，C)。 6心肺运动试验：心肺运动试验能量化运动能力，可用于心脏移植和或机械循环支持的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a，C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(a，c)。心衰诊断与评估心衰诊断与评估中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 76 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离450 m为轻度心衰。 8有创血流动力学检查：在慢性心衰患者中右心导管和肺动脉导管检查适用于：(1)考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者的术前评估(I，C)；(2)超声心动图提示肺动脉高压的患者，在
9、瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺动脉高压及其可逆性(a，C)；(3)对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，为调整治疗方案可考虑行此检查(II b，C)。 9心肌活检：临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者( a，C)。不推荐用于心衰患者的常规评价(，C）。 10基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。 1 1生活质量评估：生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷(SF一36)及简版SF-12、世界卫生组织幸福指数-5、欧洲5维健康指数。慢性心
10、衰诊断流程慢性心衰诊断流程中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 利钠肽检测推荐用于心衰筛查(a，B)、诊断和鉴别诊断(I，A)、病情严重程度及预后评估(I，A)。出院前的利钠肽检测有助于评估出院后的心血管事件风险 (I，B)。BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L时通常可排除急性心衰。BNP35 ng/L、NT-proBNP30，应减量；若升高50，应停用。(2)高钾血症：血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI；血钾6.0 mmol/L时，应降血钾。(3)低血压。(4)干咳。 (5)血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。 禁忌症：(1)使用ACEI曾发生血
11、管神经性水肿；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：(1)血肌酐221 mol/L或eGFR5.0 mmol/L；(3)症状性低血压(收缩压90 mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，对于重度肝损害 (Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者禁用ARNI。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）是由ARB类和脑啡肽酶抑制剂制成的合剂，它的主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素系统，增强利钠肽系统，从而起到利尿、扩血管和抗细胞增殖的作用。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 欧美指南均将ARNI作为类推荐，2017年
12、7月获得CFDA批准在中国上市。 2018中国心衰指南：对于NYHA心功能-级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEIARB，推荐以ARNI替代ACEIARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(，B)。 需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。慢性慢性HFrEF的的药物治疗药物治疗-肾素肾素-血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂慢性慢性HFrEF的的药物治疗药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 指南推荐：病情稳定的HFrEF患者均应使
13、用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受（，A） 长期应用受体阻滞剂，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死的风险，建议尽早使用，NYHA心功能级患者应在血流动力学稳定后使用。从小剂量开始，逐渐达目标剂量，使静息心率降至60次/分左右。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。 禁忌症：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次/min、低血压(收缩压221 moL/L或eGFR5.0 mmol/L；(3)妊娠妇女。 应用方法：螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20-40mg，1次/d（2014版中国心衰
14、指南，目标最大剂量为20mg/d）。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。 不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，还可引起男性乳房疼痛或乳房增生症，为可逆性。慢性慢性HFrEF的的药物治疗药物治疗-伊伐布雷定伊伐布雷定中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 伊伐布雷定作用机制是通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（f），减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%。 指南推荐：NYHA心功能级、LVEF35的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体
15、阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/min (a，B)；(2)心率70次/min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(a，C)。 禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min；(2)血压90/50 mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/心房扑动；(6)依赖心房起搏。慢性慢性HFrEF的的药物治疗药物治疗-伊伐布雷定伊伐布雷定中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 应用方法：起始剂量25 mg，2次d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量
16、7.5mg，2次d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。 不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率50次min或出现相关症状时应减量或停用。慢性慢性HFrEF的的药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 指南推荐：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(a，B)。 禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。 应用方法：地高辛0.125-0.25 mgd，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.50.9g/L。 不良反应：(1)心律失常：最常见为室性早搏；(2)胃肠道症状；(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍)。 2014版心衰指南指出轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化，但地高辛对心衰总病死率的影响为中性。
