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1、肛肠疾病围手术期的处理第一页，共二十二页。（优选）肛肠疾病围手术期的处理第二页，共二十二页。按照手术的时限性，外科手术可分为：按照手术的时限性，外科手术可分为：1 1择期手术：在充分的术前准备后选择合适时机进行手术（如一般择期手术：在充分的术前准备后选择合适时机进行手术（如一般的良性肿瘤切除术）的良性肿瘤切除术）2 2限期手术：手术时间虽然可以选择，但应有一定限度，限期手术：手术时间虽然可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久（如各种恶性肿瘤根治术）。不宜延迟过久（如各种恶性肿瘤根治术）。3 3急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，即迅速实急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，即迅速实施手术
2、（如脾破裂）。施手术（如脾破裂）。2.手术前准备2.1手术分类手术分类3第三页，共二十二页。2.手术前准备31 术前检查：术前应详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断，了解实验室检查结果如血、尿、便常规，出凝血时间等，做胸透、心电图，根据疾病和身体情况选择适当的麻醉和手术方式，有全身疾病如心血管疾病、糖尿病、出凝血功能障碍、严重营养不良等，术前应予以纠正和治疗。2 心理准备： （一）外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良心理，需进行心理疏导，以消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。 （二）就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等
3、方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人、家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备；签署知情同意书签署知情同意书（术前沟通）。3 药物过敏实验：肛门疾病手术常用的麻醉药品为普鲁卡因和利多卡因，普鲁卡因应做皮试，呈阳性者可选用利多卡因等。4第四页，共二十二页。4饮食：痔瘘手术一般术前不需控制饮食，复杂疾病的手术如肛管成形术、高位复杂肛瘘根治术，术前三天进少渣饮食，便于术后控制排便。对于结直肠手术：术前1-2天进流质饮食，术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，以防止因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。5皮肤准备：将术野的体毛全部剃除，注意不要损伤皮肤，会阴及肛门部清洗干净，肛周脓
4、肿疼痛明显者，可在术中麻醉后备皮。6肠道准备：痔瘘手术对于肠道准备的要求不高，可嘱病人排空大便，或在术前进行甘油灌肠，一般均可达到手术要求，对于肛门局部较大手术，可考虑行清洁灌肠。结直肠手术对于无梗阻的择期手术病人，现在多采用口服复方聚乙二醇电解质散的方法进行肠道准备，关键是喝下足量的水；对于梗阻明显的病人，一般应采取清洁灌肠，排出梗阻平面以下的积存粪便。7.药物准备（1）镇静药物对于痔瘘手术，可于术前30min肌肉注射地西泮10mg，以减轻病人恐惧感。（2）抗生素痔瘘手术前无需给予抗生素预防感染，结直肠手术的病人，应在术前3天给予口服替硝唑或静滴甲硝唑进行肠道灭菌。从术前2小时起，给予抗生素
5、预防感染，使手术时药物血药浓度达到峰值，以达到理想的效果。2.手术前准备5第五页，共二十二页。 营养不良患者常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 择期手术者，最好能在术前一周补充营养。 术前贫血的纠正：Hb 100g/L可不输血3.特殊病人的准备3.1 营养不良 6第六页，共二十二页。u继续服用降压药，避免戒断综合征；u血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；u血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。u老年高血压患者往往合并血管硬化，不要盲目追
6、求降压，应以本人的基础血压为基准下降30%，将血压控制在180/100mmHg以下的水平为宜。老年高血压的用药首选利尿剂和钙离子通道阻滞剂，切忌造成血压剧烈下降，除非高血压急症或术中出现严重高血压，一般不主张静脉应用降压药。术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压水平的20%。3.2 高血压 3.特殊病人的准备7第七页，共二十二页。3.3 心脏病 u以下情况成为非心脏手术的禁忌证： 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿； 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。u不同心脏病类型，患者手术耐受力不同： 耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较
7、差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭u注意纠正水、电解质失调。u心率失常区别对待。u急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。u心力衰竭控制34周后，再施行手术。3.特殊病人的准备8第八页，共二十二页。3.4 肺功能障碍肺功能障碍u有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。u吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。u针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。u麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。u合并感染者，控制感染后才施行手术。u急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12
8、周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。3.特殊病人的准备9第九页，共二十二页。3.6 肾脏疾病肾脏疾病u麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。u急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。 3.特殊病人的准备测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)5180215020血尿素氮(mmo1/L)7.514.314.625.025.335.7u术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。u若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物
9、如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。10第十页，共二十二页。113.7 糖尿病糖尿病u糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 u糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 u对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。u仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。u口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前23日停服。u静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为合
10、宜。u平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 u伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。 3.特殊病人的准备11第十一页，共二十二页。123.8 凝血障碍靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。 术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非
11、甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。3.特殊病人的准备12第十二页，共二十二页。1.休息与活动：术后当天，应嘱患者减少活动，安静休息，避免敷料松动，以减少对伤口的刺激，减轻疼痛，避免出血。当伤口敷料拆除后，伤口情况稳定时，应鼓励病人下床活动，有助于肠蠕动和伤口的引流，有利于术后排便功能的恢复和伤口的愈合。对于痔疮手术，术后7天左右，禁止剧烈活动，避免因结扎线脱落引起大出血。2饮食：肛门疾病的术后饮食一般无特殊要求。手术当天尽量以易消化的流质或半流质饮食为主；伤口情况稳定患者可正常饮食，增加蔬菜、水果的摄入，忌食辛辣刺激、肥甘厚味、炙煨之物。3排便：一般在术后24小时内应避
12、免排便；24小时后鼓励病人排便；对于控制排便的病人，术后5-6天排便，以利益局部伤口的恢复。4抗感染治疗：术后使用抗生素不宜过长，多以3天为宜，使用时间过长易造成菌群失调。5熏洗坐浴热敷：熏洗坐浴可以有效地清除创面污染物，促进水肿吸收，能缓解括约肌痉挛，减轻疼痛，减少渗出，促进血液循环和炎症吸收，加速切口愈合。熏洗坐浴在排便后进行，坐浴时间以5-10分钟为宜，过长时间、过高温度坐浴会引起肉芽组织水肿，影响切口愈合。每天可坐浴2-3次。6.理疗：种类和形式多样，如红外线、微波、电热等。多通过温热作用改善局部血供，缓解紧张及疼痛，减少创面渗出，促进恢复。4.手术后的处理4.1肛管疾病的术后处理 1
13、3第十三页，共二十二页。7切口处理：术后切口的处理根据疾病种类和手术方式的不同有较大差异，应根据不同的情况作出相应的处理：（1）缝合伤口：普通外科伤口处理相同。保持伤口清洁，定期换药，术后7天左右拆线。如切口有污染情况，应及时冲洗清洁伤口、换药，避免引起感染。如缝合切口出现感染，应及时拆除缝线，予以对症处理。（2）开放伤口：肛门疾病手术切口大多是开放性切口，由于分泌物、粪便的污染，应每日对伤口进行清洗和换药。（一）术后0.5-小时察看切口有无出血，如有出血及时处理。术后切口存在不同程度的渗出，渗出物较多者及时更换外层敷料。（二）未排便前换药只更换外层敷料，不必取出纱条。（三）排便后及时清洁换药
14、，清除切口上的分泌物、粪便，切口放置药捻以促进切口愈合。（四）创面上残留的线头、棉纱等及时清除，以免被组织包埋，形成异物刺激，影响切口愈合。创面血管结扎线在7天左右自行脱落，不可过早强拉结扎线，以免引起出血（五）保持引流通畅，防止假性愈合。（六）扩肛。术中组织损伤较多，术后切口有粘连、狭窄倾向者，应及时扩肛，扩肛在术后10天左右进行。扩张时动作应轻柔，避免使用暴力，扩张口径逐渐由小变大4.手术后的处理4.1肛管疾病的术后处理 14第十四页，共二十二页。疼痛是肛肠病术后主要反应之一。一般分为术后疼痛、排便疼痛、炎性疼痛和瘢痕疼痛。原因1.解剖因素齿状线以下的肛管组织由脊神经支派，感觉十分敏锐，受
15、到手术刺激后可产生剧烈疼痛，甚至可引起肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。2.排便刺激术后排便时的刺激可引发撕裂样的剧痛，加剧病人的恐惧心理。3.手术因素4.麻醉因素5.术后反应与并发症的处理术后反应与并发症的处理5.1 疼 痛 处理措施1.术后疼痛：应用镇痛药物；针刺镇痛，取穴：承山、气衡、长强等。2.炎性疼痛：局部外敷有消炎止痛作用的软膏或肛管内纳入消炎止痛栓。局部有感染者可使用抗生素或有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药；3.排便时疼痛：为防止术后发生粪便嵌塞或大便干结排出困难，术前术后均可酌情口服福松、麻仁丸软化大便等。排便前、后，温水坐浴，以缓解括约肌
16、痉挛。4.瘢痕疼痛因瘢痕压迫神经末梢，偶可引起局部针扎样疼痛，一般不需处理；频发、明显的瘢痕疼痛，可外用瘢痕膏、局部注射透明质酸酶以促进瘢痕软化吸收；瘢痕挛缩至肛门狭窄。排便困难者，需切除瘢痕或松解狭窄。15第十五页，共二十二页。肛管直肠疾病术后因机械或炎症等刺激而引起局部“里急后重”、“胀满不适”等表现，称为坠胀。肛管、直肠疾病术后短期内多有此症状，属于正常现象，一般两周左右可缓解。若持续不能缓解，应查找产生的原因。原因1.机械刺激：内痔、直肠脱垂、高位肛瘘等手术结扎组织过多、或肛管直肠疾病术后换药因操作和填塞纱条、药物等异物的刺激、或术后局部组织的瘢痕挛缩、或粪便嵌塞所致。2.炎症刺激：术后创面局部发生充血水肿、或引流不畅、或假性愈合继发感染等原因引起处理措施1药物治疗：中药熏洗坐浴；肛内应用痔疮膏、痔疮栓等以利于坠胀的缓解。2物理疗法：激光、磁疗、热敷等均可促进局部血液循环，对缓解坠胀感有一定作用3手术治疗：对桥形愈合引流不畅继发感染者，应及时手术引流，对局部瘢痕挛缩引起，经各种治疗久不缓解的，可行手术松解。预防1.术中操作应轻柔，结扎的组织尽量少，以避免术后局部组织的瘢痕过多。
