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1、循证医学的过去 现在和未来循证医学的过去,现在和未来摘要：循证医学作为一门新兴学科,为临床医生和科研人员提供了新思维和新方法.循证医学强调医疗决策的制定应将个人的临床经验与现有的最好的临床研究证据以及病人的价值和期望进行完美结合,促进了医疗模式的转变.循证医学在世界许多国家,包括我国已得到开展.本文主要对循证医学进行简单介绍,从EBM的产生,兴起和开展综述了其国内外的研究进展和现状,并对EBM广阔的开展前景进行展望.关键字：循证医学,循证证据,Coehrane中心,现状,前景引言循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科和研究
2、的热点,是医学治疗学的决策指南和开展方向.它作为一种观念模式,理论模式和实践模式越来越深刻地影响着当代医学行为1.在兴旺国家,循证医学已成为一种被人们熟知的医学行为模式；我国循证医学的理论与实践研究虽然起步较晚,但是很快就成为了当今研究的热点领域2.它的出现和兴起,改变了传统的以经验为根底的临床医学模式即经验医学,是医学科学领域的一大创新1.近十多年来国内外众多专家和学者对循证医学进行了广泛深人的研究,并取得了重大的成果.作为代表当前医学实践的主流方法学,循证医学不仅对临床思维模式,临床实践产生了重要影响,而且对临床研究,预防医学,药学,护理学以及辅助临床科室的开展也产生了不容无视的影响3.一
3、,循证医学简介1循证医学的定义虽然循证医学已经成为当今医学领域的热门话题,但是对于循证医学的概念还有一定的争议.现在学术界有如下几种有代表性的定义方法：(1)循证医学的创始人,著名的流行病学家Sackett(2000)将循证医学定义为慎重,准确和明智地应用所能获得的最好研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验,并考虑病人的价值和愿望,将三者结合制定出病人的治疗措施.(2)美国国立医学图书馆编制的?医学主题词表?将循证医学定义为系统地查找,评价,利用现有研究结果作为临床决策依据的过程.(3)中国Cochrane中心王家良(2001)主编的?循证医学?一书中定义为：循证医学就其本意而言,
4、指的是临床医生对病人诊治,都应该有充分的科学依据,任何决策需建立在科学证据的根底之上.而这种科学证据也应是当前最正确的证据.(4)循证医学教育部网上合作中心认为：循证医学指医生对病人的诊断,治疗,预防,康复和其他决策应建立在当前最正确临床研究证据,临床专业知识技能及病人的需求三者结合的根底之上.综上所述,循证医学的一般定义是一种观念模式下的医学实践活动或过程,只不过这一过程有着特殊之处,就是除了要结合实践主体的专业知识技能和客体的需要,还要系统地搜集,评价,利用证据2.换言之,循证医学实际上也是临床医师诊治患者的一个实践过程,是一种精益求精的认识病人及其所患疾病的本质,从疑难乏知的临床问题中去
5、求知和理解新知(寻找证据),然后应用真知(最正确证据),去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题,并期望得到最正确效果4.循证医学最终的受益者是病人.2 EBM与传统医学的区别循证医学来自传统医学,但又有别于传统医学4.区别主要在于：(1)证据来源：传统医学强调动物实验,实验室研究,零散的临床研究和教科书,而EBM提倡个人经验与临床外部最正确证据的完美结合；倡导的临床药物评价研究,大多是多中心,大规模,前瞻性,随机双盲对照研究(RCT),或对临床资料进行二次评价(meta分析)5；(2)证据收集：传统医学限于时间和条件,不够系统全面,循证医学强调系统全面；(3)证据的评价：传统医学不够重视,
6、循证医学很强调；(4)医疗模式：传统医学是以疾病和医生为中心,循证医学更关注的是病人,其中人是中心.(5)疗效判定：传统医学注重动物试验或是仪器检查的结果,循证医学依据的是在人体上进行的临床对照试验和与病人的病死率,生活自立能力,生命质量等最终结局指标.循证医学并不是要取代临床技能,临床经验和临床资料,所获得的证据必须根据在仔细采集病史,体格检查和实验室检查根底上做出的临床判断,慎重地决定该研究结果能否用于自己的病人4.3循证医学的根底高素质的临床医生,最正确的研究证据,临床流行病学的根本方法和知识及患者的参与是循证医学的根底6.循证医学的核心理论是制作和利用证据,而证据本质上仍然是通过医学研
7、究所获得的知识信息,但却是经过分层滤过,系统综合和翻译转化的知识信息2.临床医生是实践循证医学的主体,对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的.因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验,并不断更新.最正确临床研究证据是指对临床研究文献,应用临床流行病学的原那么和方法以及有关质量评价的标准,经过认真分析与评价所获得的新近,真实,可靠且有临床重要应用价值的成果.临床流行病学的根本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术根底.医生任何诊治决策的实施,都必须通过患者的接受和合作,才会取得相应的效果,因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一.循证医学实践就是结合临床
8、经验与最好证据对患者进行处理的过程,包括提出问题,检索证据,评价证据,结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤6.4循证医学的证据证据及其质量是循证医学的关键.研究人员应该尽量提供高质量的证据,临床医生应尽可能使用现有的最正确证据.高质量的证据指采用了足够的防止偏倚的措施,尽可能保证结果真实性的,以患者为中心的临床研究.包括病因,诊断,预防,治疗,康复,和预后等各方面的研究6.关于临床研究证据的分级,循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法7：美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量：一
9、级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；二级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据.非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；三级证据：来自临床经验,描述性研究或专家委员会报告的权威意见.上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预.而在评价诊断准确性,疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据.为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系,可用于预防,诊
10、断,预后,治疗和危害研究等领域的研究评价：A级证据：具有一致性的,在不同群体中得到验证的随机对照临床研究,队列研究,全或无结论式研究,临床决策规那么；B级证据：具有一致性的回忆性队列研究,前瞻性队列研究,生态性研究,结果研究,病例对照研究,或是A级证据的外推得出的结论；C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；D级证据：没有关键性评价的专家意见,或是基于根底医学研究得出的证据.总的来说,指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床导向性综合确定的.尽管上述证据分级系统之间有差异,但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的7.目前可供EBM使用的证据来
11、源较多,主要有：(1)American College of Physician(ACP)Journal Club,1991年起发表有关应用EBM证据的摘要；(2)英国医学会和美国医学会共同创办的?Evidence-based Medicine?杂志,1995年开始发表有关EBM的证据；(3)Cochrane图书馆；(4)Medicine等医学文献数据库5.循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程,包括提出问题,检索证据,评价证据,结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤6.二,循证医学的开展和现状1循证医学的产生,兴起和开展在长期传统的临床医疗实践中,医生往往
12、根据经验,直觉,根底理论或动物实验结果的推理,或零散的,非系统的个案研究结果来指导临床实践.由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性,加之人们区分证据质量的能力有限,一些真正有效的治疗方法长期得不到推广,而局部无效甚至有害的治疗方法却在广泛使用,高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方法5.1948年,世界上第一篇随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)在英国发表,之后的几十年RCT被临床流行病学界认为是评价临床疗效研究的最可靠的方法,其研究结果被视为金标准.然而,大样本有其本身巨大的局限性,往往需要投入巨大的人力,物力,财
13、力,时间,有时需要多中心参与,实施难度较大,特别是在病因研究,疾病预防研究方面,其局限性表现得更为突出.70年代末,英国著名流行病学家Archie cochrane提出循证(evidence based)方法,即将检索到的每个RCT,按照疾病诊断,亚型,疗效等进行汇总,作系统评价,得出客观,真实,全面准确的评价结果,为临床医生诊疗决策的制定提供科学的依据.1992年,加拿大McMaster大学的David Sackett教授及其同事在大量的流行病学实践根底上,正式提出了EBM的概念,认为循证医学的最终目的是使临床医师能够给予诊治的病人以最正确的治疗方案.它的出现使临床医学研究及临床实践的概念发
14、生了从经验医学向循证医学(EBM)的巨大变革,是临床医学开展的必然,是医学界应对社会需求变化的必然选择.循证医学正是在这些挑战日益严峻,需要解决的问题与矛盾日益突出的情况下应运而生1.目前,循证医学已广泛应用于医学科学的诸多领域,产生了诸如循证医(Evidence-based Health Care),循证诊断(Evidence-based Diagnosis),循证决策(Evidence-based Decision-making),循证医疗卫生效劳购置(Evidence-based Purehasing)和循征卫生保健(Ev idence-based Health-care,EBH)等领域
15、,并在此根底上拓展到了临床循证内,外,妇,儿,五官,神经,皮肤,肿瘤,中医,药学,科研,护理,医学教育,预防,卫生经济,医疗质量管理,医学信息源等众多方面.自1992年首次正式提出循证医学的概念和第一个Coehrane中心-英国Cochrane中心成立至今,循证医学在世界上的开展是惊人的.而且随着国际Cochrane协作网的开展,循证医学更是凭借其优秀的系统评价证据和出色的管理制度赢得了世人的肯定.目前全球有13个国家拥有共计14个中心(美国有2个中心),涵盖了6个大洲,64个国家,拥有6000多名协作者(其中90%以上是自愿者),进行了广泛的国际交流与合作,并在内部开展高效率,高透明度的组织
16、机构和管理机制,以联合全世界的努力去创证,用证,更好地推进循证医学.同时循证医学与先后开展起来的临床流行病学(CE),卫生技术评估(HTA)相互交叉,深度融合,对所在国家和地区的医疗卫生问题,大政方针,资源配置及开展方向产生了重大影响8.2循证医学的国内外研究进展循证医学的兴起,开展不但引起了世界医学界的共鸣,而且引起了世界各国政府部门的高度重视,许多国家都在人力,财力,物力和政策上关心和支持循证医学组织机构建设和工作的开展1,自从1992年英国Cochrane中心注册成立以及国际Cochrane协作网成立以来,欧洲和北美洲相继成立了协作网之下的Cochrane中心,1995年初懊州政府的国家医疗卫生研究委员会出资在阿德莱大学和南澳弗林德大学共同成立了澳大利亚Cochrane中心,此后,巴西,加拿大,荷兰,法国,意大利,西班牙,德国,挪威
