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1、老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题第一页，共四十七页。（优选）老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题第二页，共四十七页。体检：体检： 体温体温36.536.5、 脉搏脉搏68 68 次分、呼吸次分、呼吸1717次分；血压次分；血压14214282mmHg82mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第皮温低，第3 3、4 4趾缺如，第趾缺如，第1 1、2 2趾发黑，红肿、溃烂，趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱足背动脉搏动较弱第三页，共四十七页。血常规：血常规： 白细胞 14.17109/L，中性粒细胞 12.47109/L，红细胞 3.
2、21012/L，血红蛋白 90g/L；电解质正常电解质正常肾功能：肾功能： 肌酐 263umol/L，肌酶谱：肌酶谱： 肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脱氢酶 577IU/L，-羟丁酸脱氢酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌红蛋白3814ug/L，肌钙蛋白 25.30ug/L 肌钙蛋白肌钙蛋白I I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L；N N端脑纳肽前体端脑纳肽前体(PRO):(PRO):2720.0pg/ml (0-125)肝功能：肝功能： 谷草转氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基转移酶 141IU/L第四页，共四十七页。心电图报告：心电图报告：提示：完全性右束
3、支传导阻滞提示：完全性右束支传导阻滞第五页，共四十七页。辅助检查辅助检查 双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变； 双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常； 胸片：胸片：1.主动脉硬化 2.双肺纹理增多 3.右下肺纤维灶； 腹部彩超腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚； 眼科眼科OCTOCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。第六页，共四十七页。辅助检查辅助检查冠脉冠脉CTACTA：冠脉呈左冠优势型，冠脉呈左冠优势型， 1.前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非 钙化斑块，管腔轻
4、度狭窄。 2.回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭 窄。 3.右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。 心脏彩超心脏彩超： 主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF54%第七页，共四十七页。 初步诊断：初步诊断：1.21.2型型糖糖尿尿病病并并糖糖尿尿病病足足大大血血管管病病变变眼眼底底病病变变周围神经病变周围神经病变糖尿病肾病糖尿病肾病2.2.高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 3.3.冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病 多多支支病病变变 PCIPCI术术后后 心功能不全心功能不全 4.4.药物性肾损伤？药物性肾损伤？5.5.慢性阻
5、塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6.6.前列腺增生前列腺增生 7.7.帕金森氏病帕金森氏病 8.8.胆囊结石胆囊结石9.9.中度贫血中度贫血 10.10.低蛋白血症低蛋白血症第八页，共四十七页。第九页，共四十七页。病例二病例二 患者女，患者女，9393岁，主因岁，主因 “ “意识不清、言语障碍意识不清、言语障碍5 5小时小时 ” ”入院，拟行入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+ +筋膜筋膜组织瓣成形术组织瓣成形术+ +游离皮片移植术游离皮片移植术 ” ”。既往患。既往患“右下右下肢静脉曲张肢静脉曲张”3030余年，余年，1515年前行年前行“静脉曲张剥除术静脉曲张
6、剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm4cm3cm4cm，伴有渗血、渗液。患，伴有渗血、渗液。患“冠心病冠心病”1010余年，余年，间断出现心前区不适，平时口服间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心复方丹参滴丸、通心络胶囊络胶囊”。3 3年前行年前行“左转子间骨折钢板固定术左转子间骨折钢板固定术”。 第十页，共四十七页。心电图报告：心电图报告：提示：提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变 第十一页，共四十七页。辅助检查辅助检查心脏彩超心脏彩超： 室间隔增厚，主动脉瓣退行
7、性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59%双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；第十二页，共四十七页。CT ：n1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗n2.脑白质变性，脑萎缩n3.右侧上颌窦炎（真菌性）n4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚n5.胆囊结石第十三页，共四十七页。 初步诊断：初步诊断：n 1.一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？n 2.冠心病冠心病 广泛心肌缺血
8、型改变广泛心肌缺血型改变 心功能心功能3级级n 3.高血压病高血压病2级级 极高危极高危n 4.右下肢静脉曲张伴结节增生右下肢静脉曲张伴结节增生n 5.左转子间骨折钢板固定术后左转子间骨折钢板固定术后第十四页，共四十七页。第十五页，共四十七页。 路在何方？路在何方？第十六页，共四十七页。术前准备时应注意的几个问题术前准备时应注意的几个问题1.1.老年病人手术风险和预后主要取决什么老年病人手术风险和预后主要取决什么2.2.术前评估及准备术前评估及准备3.3.下肢静脉血栓下肢静脉血栓4.4.医患沟通问题医患沟通问题第十七页，共四十七页。1.老年病人手术风险和预后主要取决：老年病人手术风险和预后主要
9、取决：n年龄年龄:独立危险预测因素独立危险预测因素n患者的生理状况及合并症：患者的生理状况及合并症：营养不良、抑郁、营养不良、抑郁、 制动、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等脱水、酗酒、慢性疼痛等n急诊：急诊：手术不良结局一个独立预测因素手术不良结局一个独立预测因素n手术类型：手术类型：低风险、中等风险和高风险低风险、中等风险和高风险第十八页，共四十七页。 WHOWHO标准标准nThe young old: 60-74The young old: 60-74nThe old old: 75-89The old old: 75-89nThe very old: 90The very old: 90标准
10、标准老年人：老年人：6060老年老人：老年老人：8080长寿老人：长寿老人：9090百岁老人：百岁老人：100100年龄年龄: :我国老年人口以每年我国老年人口以每年10001000万人的数量递增万人的数量递增第十九页，共四十七页。2011-20132011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术6060岁以上例数岁以上例数20112011年年60060020122012年年80080020132013年年10001000主要疾病诊断：主要疾病诊断：骨折（股骨粗隆、股骨颈、骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等）股骨干等）股骨头坏死股骨头坏死膝关节退行性
11、变膝关节退行性变 麻醉设备、药品开发麻醉设备、药品开发+ +麻醉技术提高麻醉技术提高原原“不能麻醉不能麻醉”麻醉麻醉第二十页，共四十七页。 麻醉与外科相关的死亡率麻醉与外科相关的死亡率：术后：术后3030天内的死亡率天内的死亡率年龄年龄: :是临床一项独立危险预测因素是临床一项独立危险预测因素 整体人群整体人群6060 6969岁岁7070 7979岁岁 8080岁岁死亡率死亡率 1.2%1.2% 2.2%2.2% 2.9%2.9%5.8-6.2%5.8-6.2%F.Jin, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elder
12、ly. Br J of Anesth 2001;87(4):608-624第二十一页，共四十七页。贮备能力和应激能力贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全生理功能代偿完全, ,应激时应激时, ,表现表现储备功能不足储备功能不足n心血管系统心血管系统-动力不足动力不足( (心肌收缩力心肌收缩力) +) +能源缺乏能源缺乏( (能量储能量储备备) +) +易血栓形成易血栓形成( (血液粘滞度血液粘滞度 + +红细胞变形能力红细胞变形能力) )n呼吸系统呼吸系统-胸廓弹性胸廓弹性+ +呼吸肌减弱呼吸肌减弱+ +肺泡交换面积肺泡交换面积 + +残余气量残余气量等等n神经系统神经系统-脑重量脑重量15%-
13、50%+15%-50%+脑血流脑血流10-20%+10-20%+脑灌流脑灌流+ +神经递质、神经递质、 受体受体+ +保护性喉反射迟钝保护性喉反射迟钝n肝肾功能肝肾功能n内分泌系统内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直骨质增生、关节僵直第二十二页，共四十七页。病例1n心血管系统心血管系统高血压病高血压病3级，极高危；级，极高危； 冠心病；多支病冠心病；多支病变变 PCI术后术后n呼吸系统呼吸系统慢支、肺气肿；两下肺间质改变（慢支、肺气肿；两下肺间质改变（COPD)（胸部（胸部CT ） n神经系统神经系统帕金森氏病；周围神经
14、病变？帕金森氏病；周围神经病变？ n肝肾功能肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症 n内分泌系统内分泌系统-2型糖尿病并型糖尿病并糖尿病足糖尿病足大血管病变大血管病变眼底病变眼底病变周围神经病变？周围神经病变？ 第二十三页，共四十七页。心脏危险因素评估心脏危险因素评估 低危因素：低危因素： 高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素：中危因素： 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素：高危因素： 不稳定
15、型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。第二十四页，共四十七页。病例病例1 1 ：20122012及及20132013年做年做CAG+PCICAG+PCI手术时机手术时机: :原则上原则上1M1M内不实施择期手术！内不实施择期手术！n支架术后心肌再灌注损伤支架术后心肌再灌注损伤, ,且心功能恢复需且心功能恢复需34W!34W!n24W24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等等( (非安全期非安全期) ) n除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用除脑外、胸外
16、、脊柱外科、眼科，可继续使用拜阿司匹林拜阿司匹林第二十五页，共四十七页。心脏储备功能的评估心脏储备功能的评估n 射血分数（射血分数（LVEFLVEF）：）： 正常左室射血分数为正常左室射血分数为5050；右室射血分数为；右室射血分数为4040。若术前射血分数若术前射血分数3535，手术危险性较高，手术危险性较高n体能状态评估：体能状态评估： 心脏功能用代谢当量（心脏功能用代谢当量（METMET）表示）表示 4 METs 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中 等体育活动（保龄球等）。等体育活动（保龄球等）。 小于小于4 METs4 METs，心脏储备功能差，手术危险性较大，心脏储备功能差，手术危险性较大第二十六页，共四十七页。高血压危险因素评估高血压危险因素评估n3 3级高血压（收缩压级高血压（收缩压180 mm Hg180 mm Hg，舒张压，舒张压110 mm Hg110 mm Hg），危险），危险程度与脏器受损程度直接相关程度与脏器受损程度直接相关n除血管紧缩素转换酶（除血管紧缩素转换酶（ACEACE）和血管紧
