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施放气球作业申报表填表时间:年月日申报单位详细邮政地址编码法定代表人注册号 统一联系社会信用代码电话施放负责人身份证号联系电话经办人身份证号联系电话施放气球资质证号施放事由拟施放时间拟施放地点自由气球计划 自由气球需标明施回收区放点经纬度 气球气球充灌升放快速放有(无)种类数量气体高度气装置与升放点水平距离该建筑米与升放点米最近的建筑物名称物高度水平距离升放点水平距离 50 米内有无以下物体(有则需具体填写名称)易燃易爆场所高度米与升放点水平距离米系留架空明线高度米与升放点水平距离米气球其它可能影响高度米与升放点水平距离米升放安全的物体自由气球预计飘移方向上升速度最大高度本次作业人员情况姓名身份 证 号码1234申请单位(公章):经办人:年月日办理结果:气象主管机构(公章):经办人:年月日