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1、内容一、概述二、病理生理三、康复评定四、康复治疗五、预后一概述颅脑损伤（ traumatic brain injury,TBI ）?定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。?青年人因创伤致死的主要原因之一。医学不能超越自然规律颅脑损伤的原因发病情况? 年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15 24 岁青少年（ 200/10万人口）， 65 75 岁老年人（ 200/10 万人口）居多? 发生率：男性多于女性，两者比例为2： 1；男性 TBI 死亡率是女性的 34 倍.? 原因：半数 TBI 与交通事故有关另 50由坠落、遭人打劫和其他原
2、因所致，如赛车、拳击等。二病理生理分类临床：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。分类病理生理 ：原发性局部弥漫性继发性1、局部脑损伤颅脑损伤以直接暴力最常见，其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转编辑版 word及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状，因此惯性作用可以引起脑组织移位，直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。? 暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤
3、即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。? 撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。? 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。? 血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿，不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织。2、弥漫性脑损伤除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。弥漫性损伤在CT 表现为散在出血灶或出血点
4、。3、继发性脑损伤继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果包括：颅内压升高脑缺血脑水肿低血压低钠血症颅内感染脑积水病 例?病史：患者 xx，女， 34 岁，因“昏迷、运动障碍6 月余”入院。 6 个月前因车祸致昏迷，头颅CT 示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分 3 分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20 余天后清醒。?+ ，双下肢近端肌力查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。?功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2 级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，
5、双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL 小部分自理。头皮解剖图示二、头皮裂伤(scalp laceration)编辑版 word颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)颅中窝骨折示意图颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)凹陷性骨折图示CT 表现和治疗CT 表现和治疗CT 表现和治疗处理问 题?1、入院诊断?2、主要存在的问题?3、康复训练方法?4、康复治疗的长期目标三康复评定?康复评定的意义?了解功能障碍的程度，判断预后?以此为依据制定合理的康复方案，?判断康复治疗的疗效?早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具?康复评定内容意识障碍、运动
6、 -感觉功能障碍、言语 -交流功能障碍、认知 -知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等（一）严重程度的评定持续植物状态persistent vegetative state, PVS?在重度脑损伤中，PVS 占 10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。?诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠 -觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。?以上 7 个条件持续1 个月以上。?昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存
7、在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4 周。（二）运动功能障碍评定编辑版 word评定内容：肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法：手法肌力测定（MMT ）Ashworth 肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟 -膝 -胫试验定量平衡能力评定临床步态分析（三）认知功能的评定?认知属于大脑皮层的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。常用的认知评定量表? Rancho Los Amigos（ RLA) 认知障碍分级? 韦氏成人智力量表（ WAIS)? 神经行为认知状况测试(NCSE)? 简易智能
8、精神状态量表(MMSE)Rancho Los Amigos 认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令级：烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。级：错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应， 但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无
9、目的、随机或零碎的；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息。级：适当反应病人表现出与目的有关的行为， 但要依赖外界的传入与指导， 遵从简单的指令， 过去的记忆比现在的记忆更深更详细。编辑版 word级：自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。级：有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最
10、近的事件， 对环境有认识和反应， 能进行新的学习， 一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。（四）言语功能障碍评定失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查（五）日常生活能力的评定Activities of daily living (ADL)?是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。六、其他评定?感觉障碍评定?行为障碍评定?情绪障碍评定三康复治疗康复治疗的目标?通过以 功能训练 为主的综合措施，争取达到 生活自理，过正常人生
11、活 。具体目标防治并发症，减少后遗症促进患者功能恢复，充分发挥残存功能调整心理状态学习使用辅助器具，指导家庭生活编辑版 word脑外伤康复的三个阶段早期康复（一）早期康复治疗?康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复（一）早期康复治疗?治疗方法促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡合理体位催醒治疗预防并发症预防并发症?压疮?呼吸道感染?泌尿道感染?关节挛缩变形?深静脉血栓形成等压 疮催醒治疗药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。?1）音乐疗法?2）亲人谈话?3）肢体运动和皮肤刺激?4）按摩和针灸治疗?5）高压氧治疗（二）恢复期康复治疗?运动障碍?认知障碍
12、?行为障碍?言语障碍?情绪障碍?迟发癫痫编辑版 word?恢复与增强肌力训练?抗痉挛练习?改善关节活动度?功能活动训练?ADL 训练 : 进食、穿衣、洗漱、沐浴等从哪个阶段开始训练?运动发育程序：翻身 -起坐 -坐位平衡 -坐到站 -站位平衡 -步行（ 1）床上训练（ 2）坐起训练（ 3）坐位平衡训练（ 4）从坐到站训练（ 5）站立及及站位平衡训练（ 6）步行训练（ 7）上肢与手功能训练认知障碍的康复?认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。?认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。?根据认知障碍的恢复程度不同，采用相应的治疗策略。认知障碍的训练训练内容定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具图片操作法电脑软件 (自编 )真实环境中指导认知障碍的训练1.记忆能力训练原则：循序渐进、正性鼓励方法： 1） PQRST 法预习 -提问 -阅读 -陈述 -检验2
