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1、内容一、概述二、病理生理三、康复评定四、康复治疗五、预后一概述颅脑损伤( traumatic brain injury,TBI )?定义:一组因创伤造成脑组织损伤,导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。?青年人因创伤致死的主要原因之一。医学不能超越自然规律颅脑损伤的原因发病情况? 年龄分布:颅脑损伤可以发生在各年龄组,其分布呈两极分化,即15 24 岁青少年( 200/10万人口), 65 75 岁老年人( 200/10 万人口)居多? 发生率:男性多于女性,两者比例为2: 1;男性 TBI 死亡率是女性的 34 倍.? 原因:半数 TBI 与交通事故有关另 50由坠落、遭人打劫和其他原
2、因所致,如赛车、拳击等。二病理生理分类临床:开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损,脑组织与外界沟通者;后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整,脑组织不与外界沟通者。分类病理生理 :原发性局部弥漫性继发性1、局部脑损伤颅脑损伤以直接暴力最常见,其次为间接暴力。暴力的方向即加速、减速或旋转编辑版 word及暴力的大小决定了对脑原发性或继发性损伤的程度。由于脑组织不是僵硬的而是类似凝胶状,因此惯性作用可以引起脑组织移位,直至被硬脑膜间隔或颅骨挡住为止。? 暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征,引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后,可在两个部位发生脑损伤
3、即着力点局部、着力点对侧,后一种情况又称之为对冲性损伤。? 撕裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成,其额、颞部内部轮廓不规则,当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。? 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因,死亡率相当高。? 血管破裂可产生硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿,不论那一种血肿,均要占据一定空间,压迫脑组织。2、弥漫性脑损伤除了局部损伤外,对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤,结果是严重的广泛的白质退行性变化。白质弥漫性损伤的临床表现:病人深度昏迷,两上肢呈异常的伸展姿势,常伴有自主功能障碍,植物状态可持续数周至数月。弥漫性损伤在CT 表现为散在出血灶或出血点
4、。3、继发性脑损伤继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果包括:颅内压升高脑缺血脑水肿低血压低钠血症颅内感染脑积水病 例?病史:患者 xx,女, 34 岁,因“昏迷、运动障碍6 月余”入院。 6 个月前因车祸致昏迷,头颅CT 示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”,当时GCS评分 3 分,经清创缝合、防治脑水肿等治疗,患者昏迷20 余天后清醒。?+ ,双下肢近端肌力查体:言语不清,记忆力、定向力、计算力、注意力下降,双上肢肌力+ ,远端肌力。双侧指鼻试验不准确,闭目难立征阳性。?功能状态:独立完成床上翻身、卧坐转移,坐位平衡2 级,坐站转移不能,不能站立,不能步行,
5、双侧跟腱挛缩,左足下垂、内翻,ADL 小部分自理。头皮解剖图示二、头皮裂伤(scalp laceration)编辑版 word颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)颅中窝骨折示意图颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)凹陷性骨折图示CT 表现和治疗CT 表现和治疗CT 表现和治疗处理问 题?1、入院诊断?2、主要存在的问题?3、康复训练方法?4、康复治疗的长期目标三康复评定?康复评定的意义?了解功能障碍的程度,判断预后?以此为依据制定合理的康复方案,?判断康复治疗的疗效?早期评定,正确评价,恰当地使用评价工具?康复评定内容意识障碍、运动
6、 -感觉功能障碍、言语 -交流功能障碍、认知 -知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等(一)严重程度的评定持续植物状态persistent vegetative state, PVS?在重度脑损伤中,PVS 占 10,是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。?诊断标准:认知功能丧失,不能执行指令;保持自主呼吸和血压;有睡眠 -觉醒周期;不能理解和表达言语;能自动睁眼或刺痛睁眼;可有无目的眼球跟踪活动;丘脑下部及脑干功能基本正常。?以上 7 个条件持续1 个月以上。?昏迷:是一种丧失意识的状态,既不能被唤醒也没有注意力,眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期,对指令没有反应和没有语言,昏迷存
7、在于损伤的早期阶段,通常持续不超过3-4 周。(二)运动功能障碍评定编辑版 word评定内容:肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法:手法肌力测定(MMT )Ashworth 肌张力(痉挛)分级指鼻试验和跟 -膝 -胫试验定量平衡能力评定临床步态分析(三)认知功能的评定?认知属于大脑皮层的高级活动范畴,它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。常用的认知评定量表? Rancho Los Amigos( RLA) 认知障碍分级? 韦氏成人智力量表( WAIS)? 神经行为认知状况测试(NCSE)? 简易智能
8、精神状态量表(MMSE)Rancho Los Amigos 认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化级:没有反应病人处于深睡眠,对任何刺激完全无反应级:一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应,与出现的刺激无关级:局部反应病人对特殊刺激起反应,但与刺激不协调,反应直接与刺激的类型有关,以不协调延迟方式(如闭着眼睛或握着手)执行简单命令级:烦躁反应病人处于躁动状态,行为古怪,毫无目的,不能辨别人与物,不能配合治疗,词语常与环境不相干或不恰当,可以出现虚构症,无选择性注意,缺乏短期和长期的回忆。级:错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应, 但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构,反应呈现无
9、目的、随机或零碎的;对环境可表现出总体上的注意,但精力涣散,缺乏特殊注意能力,用词不达意常常不恰当并且是闲谈,记忆严重障碍常显示出使用对象不当,可以完成以前常有结构性的学习任务,如借助帮助可完成自理活动,在监护下可完成进食,但不能学习新信息。级:适当反应病人表现出与目的有关的行为, 但要依赖外界的传入与指导, 遵从简单的指令, 过去的记忆比现在的记忆更深更详细。编辑版 word级:自主反应病人在医院和家中表现恰当,能自主地进行日常生活活动,很少差错,但比较机械,对活动回忆肤浅,能进行新的学习,但速度慢,借助结构能够启动社会或娱乐性活动,判断力仍有障碍。级:有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最
10、近的事件, 对环境有认识和反应, 能进行新的学习, 一旦学习活动展开,不需要监视,但仍未完全恢复到发病前的能力,如抽象思维,对应急的耐受性,对紧急或不寻常情况的判断等。(四)言语功能障碍评定失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查(五)日常生活能力的评定Activities of daily living (ADL)?是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群,即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。六、其他评定?感觉障碍评定?行为障碍评定?情绪障碍评定三康复治疗康复治疗的目标?通过以 功能训练 为主的综合措施,争取达到 生活自理,过正常人生
11、活 。具体目标防治并发症,减少后遗症促进患者功能恢复,充分发挥残存功能调整心理状态学习使用辅助器具,指导家庭生活编辑版 word脑外伤康复的三个阶段早期康复(一)早期康复治疗?康复目标稳定病情,提高觉醒能力,促进健忘症恢复,预防并发症,促进功能恢复(一)早期康复治疗?治疗方法促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡合理体位催醒治疗预防并发症预防并发症?压疮?呼吸道感染?泌尿道感染?关节挛缩变形?深静脉血栓形成等压 疮催醒治疗药物之外,可考虑以下刺激的方法,以助催醒。?1)音乐疗法?2)亲人谈话?3)肢体运动和皮肤刺激?4)按摩和针灸治疗?5)高压氧治疗(二)恢复期康复治疗?运动障碍?认知障碍
12、?行为障碍?言语障碍?情绪障碍?迟发癫痫编辑版 word?恢复与增强肌力训练?抗痉挛练习?改善关节活动度?功能活动训练?ADL 训练 : 进食、穿衣、洗漱、沐浴等从哪个阶段开始训练?运动发育程序:翻身 -起坐 -坐位平衡 -坐到站 -站位平衡 -步行( 1)床上训练( 2)坐起训练( 3)坐位平衡训练( 4)从坐到站训练( 5)站立及及站位平衡训练( 6)步行训练( 7)上肢与手功能训练认知障碍的康复?认知是大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。?认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍、问题解决能力障碍等。?根据认知障碍的恢复程度不同,采用相应的治疗策略。认知障碍的训练训练内容定向力、专注力、结构组织能力、记忆力、计算力、推理能力等训练训练工具图片操作法电脑软件 (自编 )真实环境中指导认知障碍的训练1.记忆能力训练原则:循序渐进、正性鼓励方法: 1) PQRST 法预习 -提问 -阅读 -陈述 -检验2