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1、一、定义n n医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）患者住院期间发生的肺实质感染，）患者住院期间发生的肺实质感染，指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染. .包括呼吸机包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。n n呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）气管插管或气管切开患者在接）气管插管或气管切开患者在接受机械通气受机械通气48h48h后发生的肺炎。撤机、拔管后发生的肺炎。撤机、拔管48h48h内出现的内出现的肺炎，仍属肺炎，仍属VAPVAPn n卫生保健相关性肺炎：卫生保健相关性肺炎：1 1、最近、最
2、近9090天内住院超过天内住院超过2 2天；天；2 2、居住在护理之家或长期护理机构者；居住在护理之家或长期护理机构者；3 3、接受透析治疗者；、接受透析治疗者；4 4、接受家庭输液治疗（抗生素）；、接受家庭输液治疗（抗生素）；5 5、接受过伤口处理者；、接受过伤口处理者；6 6、家庭成员携带多耐药菌者。、家庭成员携带多耐药菌者。n n目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染）源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染）所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。所致死亡中，医院获得
3、性肺炎是主要死因。呼吸机相关性肺炎的诊断n n一、依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎。n n二、明确感染的病原微生物呼吸机相关性肺炎的诊断n n临床诊断标准。临床诊断标准。n n1 1胸部胸部X X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。影。n n2 2如同时满足下述至少如同时满足下述至少2 2项可考虑诊断项可考虑诊断VAPVAP：(1)(1)体温体温3838或或361010910109L L或或41094109L L；(3)(3)气管支气管内气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫出现脓性分泌物。需除
4、外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。n n而临床肺部感染评分而临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)可行性好，能对可行性好，能对VAPVAP的诊断量化，有助于临床诊断的诊断量化，有助于临床诊断VAPVAP诊断呼吸机相关性肺炎的临床感染评分标准诊断呼吸机相关性肺炎的临床感染评分标准n n1 1、体温、体温 36.536.5且且38.4=038.4=0分分n n 38.538.5且且38.9=138.9=1分分n n 39.039.0且且36.0=236.0=2分分n n2 2、血白细胞计数（、血白细胞计数（x10 x109 9/L/L）n n 4
5、4 且且 11=011=0分分n n 400011000=111000=1分分+杆状核杆状核500=+1500=+1分分n n3 3、气道分泌物、气道分泌物n n 气道分泌物气道分泌物14+=0240240或或ARDS=0ARDS=0分分n n 240240且无且无ARDSARDS证据证据=2=2分分n n5 5、X X线胸片线胸片n n 无侵润影无侵润影=0=0分分n n 弥漫性（或斑片状）侵润弥漫性（或斑片状）侵润=1=1分分n n 局限性侵润局限性侵润=2=2分分n n6 6、气道吸取标本的培养（半定量：、气道吸取标本的培养（半定量：0 -1 -2 0 -1 -2 或或3+3+）n n
6、培养致病菌培养致病菌1+1+或未生长或未生长=0=0分分n n培养致病菌培养致病菌1+=11+=1分分+革兰染色发现相同致病菌革兰染色发现相同致病菌1+=+11+=+1分分n n总分为总分为1212分，机械通气情况下临床肺部感染评分分，机械通气情况下临床肺部感染评分66分提示存在呼吸机相关性肺炎分提示存在呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法n n1 1、气道内吸引；、气道内吸引；n n2 2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌洗、保护性毛刷；洗、保护性毛刷；n n3 3、血培养和胸腔积液培养；、血培养和胸腔积液培养；n n4 4、经纤维
7、支气管镜肺活检和开胸肺活检、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检n n5 5、尸检；、尸检；n n6 6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌洗等。洗等。n n前三项临床常用前三项临床常用n nETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离细菌菌落计数105CFUml为阳性阈值PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养分离细菌菌落计数103 CFUml为阳性阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培养分离细菌菌落计数104CFUml为阳性阈值 推荐：与推荐：与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL取气道分泌物用于诊断取气道分泌物用于诊断VAPV
8、AP的准确性更高的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，但与上述有创检查方法相比，ETAETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌n n1 1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用可依据药敏结果选用 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n n2 2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/ /舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/ /舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。用氨基糖苷
9、类或氟喹诺酮。n n3 3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联方案方案1 1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环素、多黏霉素素、多黏霉素E E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2 2、以多黏霉、以多黏霉素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3 3、以、以替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、多黏霉素多黏霉素E E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴、喹
10、诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴坦复方制剂坦复方制剂+ +多西环素多西环素+ +碳青霉烯类；亚胺培南碳青霉烯类；亚胺培南+ +利福平利福平+ +多黏霉素或妥布霉素多黏霉素或妥布霉素合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌n n全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌常需通过联合药敏筛选有效的抗菌药物联合治疗。药物联合治疗。n n多重耐药细菌多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) (multi-drug resistant bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物
11、主要分类的3 3类或类或以上耐药。以上耐药。 n n. .广泛耐药细菌（广泛耐药细菌（extensively drug resistant extensively drug resistant bacteria,XDR)bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 n n泛耐药细菌（泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)p
12、andrug-resistant bacteria,PDR)：泛：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药抗菌药物耐药 呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治集束化措施n n机械通气患者的机械通气患者的VCBVCB最早由美国健康促进研究所最早由美国健康促进研究所(IHI)(IHI)提出提出. .n nIHIIHI的的VCBVCB主要
13、包括以下主要包括以下4 4点：点：(1)(1)抬高床头保持抬高床头保持半卧位（半卧位（30300 0-45-450 0）；）；(2)(2)每日唤醒和评估能否脱每日唤醒和评估能否脱机拔管；机拔管；(3)(3)预防应激性溃疡；预防应激性溃疡；(4)(4)预防深静脉血预防深静脉血栓。栓。 n n许多新的措施因可降低许多新的措施因可降低VAPVAP发病率而被加入到发病率而被加入到VCBVCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等以下、洗
14、必泰口腔护理等. .n n可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的效、安全并易于实施的VCBVCBn n胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。n n健康人胃健康人胃PHPH低于低于2 2，基本无菌。当胃，基本无菌。当胃PHPH大于大于4 4，微生物在胃内大量繁殖。当微生物在胃内大量繁殖。当PHPH大于大于6 6，胃液内菌，胃液内菌落可增至落可增至10107 7CFUCFUmlml以上，成为细菌侵入下呼以上，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避吸道的潜在感染源。因此，避免使
15、用抑酸药，避免胃液免胃液PHPH值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。n n预防应激性溃疡：目前预防应激性溃疡的药物主预防应激性溃疡：目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂要有胃黏膜保护剂( (硫糖铝硫糖铝) )和胃酸抑制剂和胃酸抑制剂( (抗酸剂、抗酸剂、质子泵抑制剂和质子泵抑制剂和H H受体拮抗剂受体拮抗剂) ) 湿化器类型对VAP发生的影响 n n加温湿化器加温湿化器HHSHHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿；热湿交换器的温度和充分的湿度，为主动湿；热湿交换器HMEsHMEs是模是模拟
16、人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。湿化方式。n n近年来的研究认为，两种湿化方式对近年来的研究认为，两种湿化方式对VAPVAP的发病无明显影的发病无明显影响，甚至使用响，甚至使用HHsHHs的的VAPVAP发病率会更低。多篇发病率会更低。多篇MetaMeta分析分析显示，应用显示，应用HMEsHMEs与与HHsHHs间间VAPVAP的发病率差异无统计学意的发病率差异无统计学意义，且对患者的总体病死率、义，且对患者的总体病死率、ICUICU留治时间、机械通气时留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响。间及气道阻塞发生率亦无影响。 n n因此，目前不建议使用热湿交换器防治呼吸机相关性肺炎。因此，目前不建议使用热湿交换器防治呼吸机相关性肺炎。降钙素原是否可以用于VAP的诊断目前认为血清目前认为血清PCT0.25mg/LPCT0.25mg/L可视为呼吸机相关性可视为呼吸机相关性肺炎和开始抗菌药物治疗的辅助指标。肺炎和
