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1、脓毒症的诊断与治疗进展第一页，共七十四页。（优选）脓毒症的诊断与治疗进展第二页，共七十四页。芝加哥会议芝加哥会议n1991年8月，美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识n对sepsis及其相关名词术语作出明确定义n推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准第三页，共七十四页。脓毒症和感染性休克指南脓毒症和感染性休克指南n2001年12月，美国华盛顿“国际脓毒症”会议，在明确sepsis定义的基础上，起草了严重感染和感染性休克指南第四页，共七十四页。拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动(SSC) 开始开始n2002年，巴塞罗那宣言年，巴塞罗那宣言 宏大
2、目标：在宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减年内将脓毒症的死亡率减少少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）第五页，共七十四页。巴塞罗那宣言提出的五大挑战巴塞罗那宣言提出的五大挑战n对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性对脓毒症及其死亡率缺乏警惕性n对脓毒症的定义目前没有被广泛接受对脓毒症的定义目前没有被广泛接受n没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症没有确切的实验室检查用于确诊脓毒症n迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治n需要更多相关专业人员加入需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训并加强培训第六页，共七十四页。重新讨论 严重脓毒症和感染性休克
3、治疗指南指南强调病因治疗,忽视整体治疗于2004年发表在Care Med 杂志上2004年 新奥尔良会议第七页，共七十四页。2008年年sepsis guidelinen由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并对组织具有，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现损伤的病理生理过程及一组临床表现n脓毒症的发生与否及轻重程度脓毒症的发生与否及轻重程度取决于机体取决于机体的反应性的反应性n机体反应机体反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应(SIRS(SIRS) )第八页，共七十四页。失控的全身炎症反应n全身炎症反应
4、综合征（SIRS）n代偿性抗炎反应综合征（CARS）n混合性拮抗反应综合征（MARS）nMARS= SIRS+ CARS 近年来的研究表明，失控的全身炎症近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是脓毒症主要的病理生反应导致免疫失调是脓毒症主要的病理生理机制理机制第九页，共七十四页。脓毒症的脓毒症的本质认识nSIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一个连是一个连续的过程续的过程，一旦启动，即可按照，一旦启动，即可按照自身规自身规律发展并不断放大律发展并不断放大，与引发脓毒症的，与引发脓毒症的原发疾病原发疾病无关无关第十页，共七十四页。 二、脓毒症的相关定义二、脓毒症的相关定义第十一页，
5、共七十四页。严重感染的定义：n威胁生命的感染是严重感染。第十二页，共七十四页。SIRSSIRS定义：定义：n由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征( Systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)SIRS includes the presence of more than one of the following manifestations: nTemperature 100.4F or 38C or 90 beats/min nTachypnea, as man
6、ifested by a respiratory rate 20 breaths/min. or hyperventilation, as indicated by a PaCO2 12,000 cells/mm3, 10% immature neutrophils 第十三页，共七十四页。脓毒症定义：脓毒症定义：n感染引发的全身炎症反应综合征感染引发的全身炎症反应综合征n由感染（细菌、真菌、病毒或支原体）引发由感染（细菌、真菌、病毒或支原体）引发的全身炎症反应综合征的全身炎症反应综合征nSepsis is defined by the American College of Chest Phy
7、sicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) as SIRS resulting from infection (bacterial, viral, fungal, or parasitic).n可能的生理学变化还包括血压变化、精神障可能的生理学变化还包括血压变化、精神障碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等碍、少尿、皮肤改变及血小板减少等第十四页，共七十四页。严重脓毒症（严重脓毒症（Severe sepsis）定义：定义：n脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态（织低灌注或低血压
8、状态（Severe sepsis is sepsis associated with at least one acute organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension.）第十五页，共七十四页。感染性休克感染性休克Septic shock定义定义: :n脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低脓毒症伴发经早期液体复苏难以纠正的低血压（血压（Septic shock occurs when sepsis-induced hypotension persists despite adequate fluid resuscitation.）第十六页，共
9、七十四页。Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)定义：定义：n机机体体在在遭遭受受严严重重感感染染等等急急性性应应激激性性损损害害2 24 4小小时时后后，同同时时或或序序贯贯出出现现两两个个或或两两个个以以上上脏脏器器功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭的的临临床床综综合合征征。MODS is characterized by the presence of altered function of two or more organs in an acutely ill patient, such that homeostasis cannot be
10、 maintained without intervention. MODS is characterized by the presence of altered function of two or more organs in an acutely ill patient, such that homeostasis cannot be maintained without intervention.n原原 发发 性性M M O O D D S S 由由 某某 种种 明明 确确 的的 生生 理理 损损 伤伤 直直 接接 作作 用用 的的 结结 果果n继继 发发 性性M M O O D D
11、 S S 非非 由由 原原 始始 损损 伤伤 直直 接接 引引 起起 ， 而而 是是 机机 体体 异异 常常 反反 应应 的的 结结 果果第十七页，共七十四页。三、三、脓毒症脓毒症的常见的常见 致病微生物致病微生物第十八页，共七十四页。n近年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎近年上海市发生在急诊与社区的严重感染以肺炎双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见nICUICU中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯中严重感染的常见病原菌以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌等革兰氏阴性杆菌和白色菌、铜绿假单孢菌等革兰
12、氏阴性杆菌和白色念珠菌最常见念珠菌最常见第十九页，共七十四页。n美国美国CDCCDC国家院内感染监视国家院内感染监视(NNIS)(NNIS)的统计资的统计资料显示院内血源性感染最常见的致病菌主要料显示院内血源性感染最常见的致病菌主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌肠球菌及真菌第二十页，共七十四页。 长征医院长征医院GICUGICU近五年收治严重感染患者近五年收治严重感染患者374374例，常见病原菌例，常见病原菌为：为：n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 14.00% 14.00%n大肠埃希菌大肠埃希菌 13.13% 13.13%n肺炎克雷伯
13、菌肺炎克雷伯菌 10.70 % 10.70 %n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌7.91% 7.91% 泛耐药泛耐药n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5.93%5.93%n白色念珠菌白色念珠菌4.45% 4.45% 第二十一页，共七十四页。真菌感染主要致病菌为：真菌感染主要致病菌为：n念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、念珠菌（白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔氏念菌）光滑念珠菌、克柔氏念菌）n曲霉菌曲霉菌n隐球菌隐球菌n组织胞浆菌组织胞浆菌第二十二页，共七十四页。n脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果原菌培养结果第二十三页，共七十四页。 四、脓毒症的临床常见四、
14、脓毒症的临床常见病症病症第二十四页，共七十四页。n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）n感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n支气管肺炎支气管肺炎n肺炎、呼吸机相关性肺炎肺炎、呼吸机相关性肺炎n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 n化脓性胆管炎化脓性胆管炎n坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎n弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎n蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、蜂窝织炎、多发性脓肿（软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔等）肝、胸腔、腹腔等）第二十五页，共七十四页。五、五、脓毒症脓毒症的病理生理的病理生理第二十六页，共七十四页。病原菌病原菌n细菌、真菌和
15、病毒等是引起严重感染的主要病原菌细菌、真菌和病毒等是引起严重感染的主要病原菌n病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引起病原菌可以直接破坏组织细胞，干扰细胞代谢，引起感染灶局部细胞浸润感染灶局部细胞浸润n病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长病原菌还可侵入血液造成血培养阳性，在感染灶生长并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激并释放代谢产物和毒素，这些代谢产物和毒素能刺激单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、和中性粒细胞释放出大量内源性介质出大量内源性介质第二十七页，共七十四页。内毒素内毒素n是革兰氏阴性病原菌细胞表面上的脂多是革兰氏阴性
16、病原菌细胞表面上的脂多糖糖n它能启动级联放大效应，引起高热、心动它能启动级联放大效应，引起高热、心动过速、血管阻力下降、射血分数低降和乳过速、血管阻力下降、射血分数低降和乳酸升高酸升高第二十八页，共七十四页。细胞因子与炎症反应细胞因子与炎症反应n机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎- -抗炎失衡，抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程与了炎症失控反应过程n严重感染促炎症细胞因子过度生成占优势引起严重感染促炎症细胞因子过度生成占优势引起SIRSSIRS抗炎症抗炎症细胞因子过度生成占优势引起代偿性抗炎症综合征细胞因子过度生成占优势引起代偿性抗炎症综合征(CARS) (CARS) n感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成感染激活炎症细胞，炎症和应激反应剧烈，形成“瀑布效应瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍突现，细胞损伤和功能障碍突现n其中蛋白其中蛋白C C水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白水平升高似乎起着关键作用，因为蛋白C C水平与脓水平与脓毒症的预后密切相关毒症的预
