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1、腰椎手术失败原因分析和再手术选择第一页,共八十九页。(优选)腰椎手术失败原因分析和再手术选择第二页,共八十九页。腰椎手术失败再手术极具挑战性腰椎手术失败再手术极具挑战性o治疗失败和仍有疼痛治疗失败和仍有疼痛o病史长而且复杂病史长而且复杂o大部头的病历记录和影像学资料大部头的病历记录和影像学资料o缺乏客观的体征缺乏客观的体征o与正常的退变区别十分困难与正常的退变区别十分困难o病人的期望值病人的期望值o心理障碍和社会问题心理障碍和社会问题第三页,共八十九页。腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因与再手术选择o腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析n术前术前n术中术中n术后术后o评估:脊柱评
2、估,非脊柱评估评估:脊柱评估,非脊柱评估n病史病史n体格检查体格检查n影像学检查影像学检查n其它检查其它检查o再手术选择再手术选择n后路后路n前路前路n前后路前后路第四页,共八十九页。腰椎手术失败原因腰椎手术失败原因1. 术前:适应症选择不当术前:适应症选择不当o手术失败最常见的原因手术失败最常见的原因o错误诊断:腰腿疼症状的真正病因错误诊断:腰腿疼症状的真正病因 ?n腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭o患者术前评估不充分患者术前评估不充分o节段或侧别选择错误节段或侧别选择错误n完整的病史、查体、影像学资料完整的病史、查体、影像学资料o其他因素其他因素n心理问题心理问
3、题n社会问题社会问题n法律纠纷法律纠纷n经济困难经济困难第五页,共八十九页。适应症选择不当:董适应症选择不当:董*,男,男,62岁岁o主诉:双足自觉持续发胀不适,行走加重主诉:双足自觉持续发胀不适,行走加重oL4-5腰椎管狭窄腰椎管狭窄症状?症状?第六页,共八十九页。适应症选择不当:董适应症选择不当:董*,男,男,62岁岁o2003在一家医院行在一家医院行L4-5椎管减压,椎弓根椎管减压,椎弓根螺钉内固定椎间融合螺钉内固定椎间融合o术后症状无任何改善术后症状无任何改善第七页,共八十九页。适应症选择不当:董适应症选择不当:董*,男,男,62岁岁o术后术后CT显示椎管无明显狭窄显示椎管无明显狭窄o
4、内固定器械位置良好内固定器械位置良好第八页,共八十九页。适应症选择不当:董适应症选择不当:董*,男,男,62岁岁o术后术后MRI显示神经无明显受压显示神经无明显受压o内固定器械位置良好内固定器械位置良好第九页,共八十九页。适应症选择不当:董适应症选择不当:董*,男,男,62岁岁o下肢动脉硬化伴斑块形成下肢动脉硬化伴斑块形成第十页,共八十九页。腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析2. 术中:早期失败术中:早期失败o术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状o操作失误操作失误n神经损伤,血管损伤神经损伤,血管损伤o节段错误节段错误o手术不彻底手术不彻底n残留游
5、离的椎间盘、骨块残留游离的椎间盘、骨块n减压不充分减压不充分n硬膜外血肿硬膜外血肿o其它:血管源性脊髓损伤,再灌注损伤其它:血管源性脊髓损伤,再灌注损伤第十一页,共八十九页。节段错误节段错误o男,男,32岁岁oL1骨折骨折o主诉:腰疼主诉:腰疼o节段错误:节段错误:L1o术后出现大小便术后出现大小便失禁失禁o操作失误?操作失误?第十二页,共八十九页。腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析3. 术后:中晚期失败术后:中晚期失败o椎间盘突出复发椎间盘突出复发o内固定失败内固定失败o融合手术失败融合手术失败o腰椎不稳定腰椎不稳定o腰椎管狭窄腰椎管狭窄o晚期感染晚期感染o硬膜外纤维化硬膜外纤维化o蛛
6、网膜炎蛛网膜炎第十三页,共八十九页。腰椎滑脱术后融合失败腰椎滑脱术后融合失败o李李*,男,男,45岁岁o主诉:腰腿疼主诉:腰腿疼oL5前方滑移前方滑移第十四页,共八十九页。腰椎滑脱术后融合失败腰椎滑脱术后融合失败o术后随访术后半年随访第十五页,共八十九页。评估评估腰腰椎椎手手术术失失败败原原因因评评估估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验(MMPI)手手术术保保守守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎第十六页,共八十九页。评估评估1. 病史病史o第一次手术前第一次
7、手术前n完整、详尽的病史完整、详尽的病史n最初的主诉最初的主诉n原始的影像学资料原始的影像学资料n手术记录手术记录o围手术期病史:全身情况,症状改善围手术期病史:全身情况,症状改善o初次术后病史初次术后病史n每次疼痛缓解间歇期情况每次疼痛缓解间歇期情况n腰腿疼程度腰腿疼程度第十七页,共八十九页。评估评估 1. 病史:疼痛消失间隔持续时间病史:疼痛消失间隔持续时间o不存在疼痛缓解期或术后症状加重不存在疼痛缓解期或术后症状加重n诊断错误、手术选择错误、适应症错误诊断错误、手术选择错误、适应症错误o最初症状缓解,然后逐渐出现疼痛、麻最初症状缓解,然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退木或肌力减退n提示瘢痕
8、形成提示瘢痕形成o症状缓解持续时间较长并有功能恢复症状缓解持续时间较长并有功能恢复n复发性椎间盘突出可能性大复发性椎间盘突出可能性大o隐匿性症状发作隐匿性症状发作n提示晚期的退变过程提示晚期的退变过程第十八页,共八十九页。评估评估2. 体格检查体格检查o详尽的体格检查确定病因详尽的体格检查确定病因o是否存在与影像学一致的神经缺陷是否存在与影像学一致的神经缺陷o特别注意第一次手术前体格检查特别注意第一次手术前体格检查n出现新的神经缺陷出现新的神经缺陷n术后曾缓解的神经缺陷重新出现术后曾缓解的神经缺陷重新出现n第一次手术后没有缓解的神经缺陷?第一次手术后没有缓解的神经缺陷?o手术失败率高(手术失败
9、率高(Waddell):癔病,皮肤压疼,疼觉过):癔病,皮肤压疼,疼觉过敏,套状神经功能障碍,注意力不集中敏,套状神经功能障碍,注意力不集中第十九页,共八十九页。评估评估3. 影像学检查:影像学检查:X线线o前次手术椎板切除范围前次手术椎板切除范围o前次手术节段前次手术节段o前次手术融合情况前次手术融合情况o内固定失败:螺钉拔出,钉棒断裂内固定失败:螺钉拔出,钉棒断裂o解剖结构异常(腰椎骶化,骶椎腰化)解剖结构异常(腰椎骶化,骶椎腰化)o屈伸位:脊柱稳定情况屈伸位:脊柱稳定情况o斜位:峡部裂斜位:峡部裂第二十页,共八十九页。评估评估3. 影像学检查:影像学检查:CTo判断椎管狭窄情况判断椎管狭
10、窄情况o内固定器械位置内固定器械位置o融合情况(三维重建)融合情况(三维重建)o前次手术切除范围前次手术切除范围o小关节退变情况小关节退变情况o脊髓造影后脊髓造影后CT(CTM)o椎间盘造影后椎间盘造影后CT第二十一页,共八十九页。评估评估3. 影像学检查:影像学检查:MRIo直接显示神经结构直接显示神经结构o具有良好的对比具有良好的对比o脊柱退行性疾病脊柱退行性疾病o缺点:骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差缺点:骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差o增强增强MRI(Gd-DTPA)n区分复发性椎间盘和瘢痕区分复发性椎间盘和瘢痕n复发椎间盘边缘只有薄层增强复发椎间盘边缘只有薄层增强n瘢痕的肉
11、芽组织被增强瘢痕的肉芽组织被增强第二十二页,共八十九页。评估评估4. 其它检查其它检查o脊髓造影脊髓造影o核素骨扫描核素骨扫描o椎间盘造影椎间盘造影o肌电图和诱发电位肌电图和诱发电位o选择性神经根封闭选择性神经根封闭o小关节封闭小关节封闭o围腰围腰第二十三页,共八十九页。椎间盘摘除术后:病例,全面评估椎间盘摘除术后:病例,全面评估o任任*,男,男,42岁岁o1997年出现腰及双下肢疼年出现腰及双下肢疼o2002年行腰椎间盘摘除手术年行腰椎间盘摘除手术o术后症状缓解术后症状缓解o2005年年7月:右小腿后外侧和足背麻木月:右小腿后外侧和足背麻木o查体:右小腿外侧及右足背感觉减退,肌查体:右小腿外
12、侧及右足背感觉减退,肌力正常,腱反射正常,病理反射未引出力正常,腱反射正常,病理反射未引出第二十四页,共八十九页。椎间盘摘除术后:病例,全面评估椎间盘摘除术后:病例,全面评估第二十五页,共八十九页。椎间盘摘除术后:病例,全面评估椎间盘摘除术后:病例,全面评估o长长T1o长长T2第二十六页,共八十九页。椎间盘摘除术后:病例,全面评估椎间盘摘除术后:病例,全面评估第二十七页,共八十九页。椎间盘摘除术后:全面评估椎间盘摘除术后:全面评估oMRI报告:报告:T12、L5水平水平髓外硬膜内多发占位,考髓外硬膜内多发占位,考虑神经鞘瘤可能性大,虑神经鞘瘤可能性大,L4-5节段椎间盘突出节段椎间盘突出o神经
13、外科会诊:神经鞘瘤神经外科会诊:神经鞘瘤o患者:转神经外科治疗患者:转神经外科治疗o最终结果?最终结果?o手术,病理手术,病理第二十八页,共八十九页。椎间盘摘除术后:全面评估椎间盘摘除术后:全面评估o病理报告(腰5骶1椎管内)神经鞘瘤o检查所见:灰褐色组织1块,大小1.71.51.2cm,包膜完整,切面呈灰红色,质软第二十九页,共八十九页。再手术选择再手术选择严格保守治疗方案严格保守治疗方案腰腰椎椎手手术术失失败败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善12周疼痛综合治疗门诊
14、否第三十页,共八十九页。再手术选择再手术选择手术治疗:入路手术治疗:入路o后方:可同时进行后方减压后方:可同时进行后方减压nPLIF:瘢痕易于剥离:瘢痕易于剥离nTLIF:硬膜粘连较重:硬膜粘连较重n后外侧融合后外侧融合o前方:不能后方减压前方:不能后方减压nALIF:二期手术或者翻身手术:二期手术或者翻身手术n禁忌:广泛腹部手术、放疗、肥胖禁忌:广泛腹部手术、放疗、肥胖o前后路前后路360度融合度融合第三十一页,共八十九页。脊柱膜防止硬膜粘连:脊柱膜防止硬膜粘连:膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯第三十二页,共八十九页。再手术选择再手术选择1椎间盘突出复发(椎间盘突出复发(RDH)o复发率复发率2
15、%19%o症状缓解症状缓解6个月以上个月以上o无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片o症状:症状:n同一节段复发同一节段复发n不同节段再突出不同节段再突出o影像:增强影像:增强MRI,椎间盘造影后,椎间盘造影后CT,CTM第三十三页,共八十九页。再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出(复发性椎间盘突出(RDH)o保守治疗:症状较轻保守治疗:症状较轻o再次单纯间盘摘除再次单纯间盘摘除n硬膜外粘连轻硬膜外粘连轻n脊柱稳定脊柱稳定o再次间盘摘除再次间盘摘除+器械内固定器械内固定+融合融合n硬膜外粘连较多硬膜外粘连较多n关节突切除关节突切除n稳定性稳定性n多次手术多次手术第三
16、十四页,共八十九页。再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出(复发性椎间盘突出(RDH):病例):病例o孙孙*,男,男,39岁岁o2002年出现左下肢疼痛年出现左下肢疼痛o2002年左侧半椎板切除,年左侧半椎板切除,椎间盘摘除椎间盘摘除o术后症状缓解术后症状缓解3年年o再次出现右下肢疼痛再次出现右下肢疼痛o查右小腿外侧感觉减退,查右小腿外侧感觉减退,伸拇肌力差伸拇肌力差第三十五页,共八十九页。再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出(复发性椎间盘突出(RDH):病例):病例oCT显示显示L4-5椎间盘突出椎间盘突出o偏右侧偏右侧第三十六页,共八十九页。再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出(复发性椎间盘突出(RDH):病例):病例第三十七页,共八十九页。再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出(复发性椎间盘突出(RDH):病例):病例o后路椎板切除后路椎板切除o椎管神经根探查椎管神经根探查o椎间盘摘除椎间盘摘除o椎弓根螺钉内固定椎弓根螺钉内固定o椎间植骨融合椎间植骨融合第三十八页,共八十九页。再手术选择再手术选择2内固定器械失败内固定器械失败o早期早期n脱钩,脱棒,椎板骨折,螺钉拔出脱钩,脱