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1、脑分水岭梗死完整第一页，共七十页。病例分析n n病例病例1 1：5151床，女，床，女，5555岁，因头昏、呕吐岁，因头昏、呕吐1 1小时，晕倒小时，晕倒1 1次入院次入院BP180/100mmHgBP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅，神经科无阳性体征，头颅CTCT正常。诊断正常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病短暂性脑缺血发作？高血压病3 3级。予以安氯地平级。予以安氯地平10mg qd+10mg qd+依那依那普利普利5mg bid,5%GS100ml+5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 810mg ivgtt bid 81
2、0gtt/10gtt/分。入院后分。入院后20h20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查动性失语。复查CTCT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？第二页，共七十页。入入 院院 CT入入院院20h后后病病情情加加重重CT病例病例1第三页，共七十页。病例分析n n病病例例2 2：6 60 0床床，女女，5 56 6岁
3、岁，头头昏昏痛痛伴伴左左侧侧肢肢体体无无力力麻麻木木3 3天天入入院院。高高血血压压病病史史，血血压压经经北北京京降降压压0 0号号、复复方方罗罗布布麻麻片片控控制制不不良良。卒卒中中前前服服用用卡卡托托普普利利2 25 5m mg g t ti id d+ +硝硝苯苯地地平平1 10 0m mg g t ti id d。查查体体发发现现右右侧侧偏偏瘫瘫和和痛痛觉觉减减退退。C CT T提提示示：左左侧侧侧侧脑脑室室前前角角外外、前前侧侧片片状状、点点状状低低密密度度灶灶（见见后后）。 诊诊断断：脑脑梗梗死死 问问题题：如如何何具具体体分分析析梗梗死死亚亚型型？可可能能病病因因和和发发病病机机
4、制制？治治疗疗细细节节？第四页，共七十页。病例病例2第五页，共七十页。病例分析n n病病例例3 3：老老年年男男性性，因因继继发发性性癫癫痫痫入入院院，高高血血压压病病史史，未未正正规规降降压压治治疗疗。否否认认明明确确卒卒中中样样病病史史。神神经经科科查查体体无无阳阳性性体体征征。C CT T存存在在明明显显改改变变：右右侧侧侧侧脑脑室室前前、后后角角片片状状，侧侧脑脑室室外外白白质质条条带带状状低低密密度度病病灶灶，无无占占位位效效应应。 诊诊断断：脑脑梗梗死死 问问题题：如如何何具具体体分分析析梗梗死死亚亚型型？可可能能病病因因和和发发病病机机制制？治治疗疗细细节节？第六页，共七十页。第
5、七页，共七十页。临床概念n n脑脑分分水水岭岭：脑脑动动脉脉（如如A AC CA A、M MC CA A和和P PC CA A ）交交界界处处毛毛细细血血管管吻吻合合网网往往往往呈呈带带状状分分布布，称称为为分分水水岭岭、边边缘缘带带或或低低压压带带。n n脑脑分分水水岭岭梗梗死死：脑脑内内相相邻邻动动脉脉供供血血区区之之间间的的边边缘缘带带发发生生的的脑脑梗梗死死。约约占占全全部部脑脑梗梗死死的的1 10 0% %。n n近近年年来来，随随着着神神经经科科学学与与影影像像学学的的发发展展，临临床床对对脑脑分分水水岭岭梗梗死死的的认认识识日日益益深深入入，在在病病因因病病机机、分分型型与与临临
6、床床表表现现、影影像像学学特特点点及及治治疗疗等等方方面面产产生生了了一一些些新新的的观观点点。第八页，共七十页。临床解剖n nACAACA、MCAMCA和和PCAPCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管第九页，共七十页。临床解剖n nACAACA、MCAM
7、CA和和PCAPCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的能上的“ “终动脉终动脉” ”，称为分水岭、边缘带或低压带。，称为分水岭、边缘带或低压带。第十页，共七十页。临床解剖n n当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。损害，导致分水岭脑梗死。PCT示左额叶颞叶示左额叶颞叶MCA区区CBF下降和下降和CBV升高，升高，MTT和和TTP明显延长提示血流动力学异常明显延长提示血流动力学异常 SPECT示示ACA-MCA分水岭区低灌注分水岭区低灌注第十一页，
8、共七十页。病病因因n n体体循循环环低低血血压压、低低血血容容量量、颈颈动动脉脉阻阻塞塞、微微栓栓塞塞、血血液液流流变变学学异异常常及及后后交交通通动动脉脉的的解解剖剖变变异异是是其其主主要要病病因因，以以前前3 3项项因因素素为为主主，且且体体循循环环低低血血压压及及低低血血容容量量是是最最常常见见的的原原因因 。n n最最近近的的研研究究结结果果表表明明脑脑低低灌灌注注与与微微栓栓塞塞共共同同作作用用可可发发生生C CW WI I，且且与与颅颅内内外外大大动动脉脉狭狭窄窄或或闭闭塞塞密密切切相相关关。 第十二页，共七十页。病病因因n n脑循环在体循环中位置最高，对缺脑循环在体循环中位置最高
9、，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生有效循环血量的影响发生CWICWI。n n晕厥、休克、严重心律失常、晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。等均可导致低血压。 n n低血压引起的低血压引起的CWICWI常是多发性、双常是多发性、双侧病变。侧病变。双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI第十三页，共七十页。病病因因双侧性皮质前、后型双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）（伴出血
10、）第十四页，共七十页。病病因因n n颈动脉严重狭窄或闭塞所致颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWICWI，多为一侧性，当血管横截面积，多为一侧性，当血管横截面积减少到减少到5050以上时，血管远端压力便会受到影响，易致以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWICWI。在严重的颈内动脉疾病中，在严重的颈内动脉疾病中，CWICWI的发生率为的发生率为19196464。粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭狭窄窄第十五页，共七十页。病病因因n n颈内动脉阻塞引起颈内动脉阻塞引起CWICWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。的栓子脱
11、落及不健全的侧支循环。血栓栓子第十六页，共七十页。病病因因n n微栓塞微栓塞微栓塞微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。结晶、癌瘤栓子等。n n微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWI常位于大脑前动脉常位于大脑前动脉ACAACA与与MCAMCA交界处可选择交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 附附壁壁血血栓栓脱落栓子脱落栓子ACAMCACWI第十七页，共七十页。病病因因卵圆孔未闭卵圆孔未闭房房颤颤心心梗梗主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动
12、脉粥样硬化常见栓子来源常见栓子来源第十八页，共七十页。病病因因n n后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm1mm或缺如，或缺如，则易发生则易发生CWI CWI 。缺失缺失细小细小第十九页，共七十页。临床和影像分型脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死第二十页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区顶间
13、沟上下缘顶间沟上下缘中央前后回上中央前后回上1/4额中回上缘额中回上缘顶上小叶后部顶上小叶后部颞下回上缘颞下回上缘月状沟前皮质月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图第二十一页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区楔前回前楔前回前2/3与后与后1/3交界交界眶回外侧部眶回外侧部海海马马回回沟沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图第二十二页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区海马回沟海马回沟眶眶
14、回回外外侧侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图第二十三页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区n n1 1、皮皮质质前前型型：占占1 16 6. .5 5%，A AC CA A与与MMC CA A皮皮层层支支分分水水岭岭区区梗梗塞塞，单单独独皮皮质质前前型型分分水水岭岭梗梗死死很很少少见见，大大多多与与脑脑内内分分水水岭岭梗梗死死并并存存。n n病病灶灶位位于于额额矢矢旁旁区区域域（矢矢状状位位），从从侧侧脑脑室室前前角角到到额额叶叶皮皮质质（横横断断位位），呈呈带带状状或或楔楔形形。n n上上肢肢为为主主中中枢枢性性偏偏瘫瘫及及
15、偏偏身身感感觉觉障障碍碍，一一般般无无面面舌舌瘫瘫，可可有有情情感感障障碍碍、强强握握、局局灶灶性性癫癫痫痫。主主侧侧半半球球病病变变可可运运动动性性失失语语。第二十四页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区n n2 2、皮质后型：占、皮质后型：占36.6%36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。到顶枕皮质。n n分为两亚型：分为两亚型： 后上分水岭梗死：后上分水岭梗死：MCAMCA与与PCAPCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。体后端扇形区。 后下分水岭梗死：后下分水岭梗死：ACAACA
16、、MCAMCA、PCAPCA共同供血的顶颞枕叶三角区，共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。梗死位于侧脑室三角部外缘。n n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现GerstmannGerstmann综合征。综合征。 第二十五页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质前型分水岭梗死第二十六页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区横断面脑动脉供血区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死第二十七页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区冠状面脑动脉供血区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质前、后型分水岭梗死第二十八页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死横断面脑动脉供血区模板横断面脑动脉供血区模板皮质前型皮质前型WSIACA额叶梗死额叶梗死豆状核梗死豆状核梗死第二十九页，共七十页。皮皮质质型型脑脑分分水水岭岭区区梗梗死死皮质前型皮质前型WSIMCA分支梗死分支梗死皮质前型皮质前型WSI皮皮质质下下上上型型WSI第
