泌尿系统损伤泌尿系统损伤（Urinary Trauma）泌尿外科泌尿外科 王建龙王建龙肾脏损伤肾脏损伤 （Renal Injury）输尿管损伤输尿管损伤 （Ureteral Injury）膀胱损伤膀胱损伤 （Bladder Injury）尿道损伤尿道损伤 （Urethral Injury）肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤概述概述泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见肾、输尿管、膀胱、后尿道位置隐蔽，一般情况下不易受损伤前尿道、球部尿道位置表浅，易受损伤泌尿系统损伤的主要病理改变为出血及血尿外渗肾脏损伤肾脏损伤Renal Injury肾脏位置在腹膜后，位置隐蔽且受多层组织及脏器肾脏位置在腹膜后，位置隐蔽且受多层组织及脏器保护，不易受伤保护，不易受伤肾脏本身质脆，受暴力后易发生破裂肾脏本身质脆，受暴力后易发生破裂肾脏的解剖学特点肾脏的解剖学特点肾脏闭合性创伤（钝性伤肾脏闭合性创伤（钝性伤 Blunt InjuryBlunt Injury）常见于车祸、高处坠落伤或腰部遭受钝性打击常见于车祸、高处坠落伤或腰部遭受钝性打击 直接暴力直接暴力( (如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等) ) 间接暴力间接暴力( (如对冲伤、突然暴力扭转等如对冲伤、突然暴力扭转等) )肾脏开放性创伤（穿透伤肾脏开放性创伤（穿透伤 Penetrating InjuryPenetrating Injury） 常伴有胸腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严常伴有胸腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重重-“注意是否合并周围脏器损伤注意是否合并周围脏器损伤”肾脏损伤的原因肾脏损伤的原因肾脏本身病变肾脏本身病变 如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病引发的引发的自发性肾脏破裂（肾癌自发性肾脏破裂（肾癌/ /肾错构瘤等基础病变）肾错构瘤等基础病变）医疗操作引发的肾脏创伤医疗操作引发的肾脏创伤 如肾脏穿刺以及腔内泌尿外科检查或治疗如肾脏穿刺以及腔内泌尿外科检查或治疗肾脏损伤的原因肾脏损伤的原因肾挫伤肾挫伤形成肾斑痕和形成肾斑痕和( (或或) )包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。
可有少量血尿一般症状轻微，可以自愈，完整可有少量血尿一般症状轻微，可以自愈，大多数病人属此类损伤大多数病人属此类损伤肾部分裂伤肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿 可有明显的血尿，通常不需手术治疗即可自行愈合可有明显的血尿，通常不需手术治疗即可自行愈合闭合性肾脏损伤的病理类型闭合性肾脏损伤的病理类型肾全层裂伤肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗肾横此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血这类肾损伤断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗症状明显，后果严重，均需手术治疗肾蒂损伤肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见肾蒂或肾段血管的部分或肾蒂血管损伤比较少见肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡，多见于右肾死亡，多见于右肾闭合性肾脏损伤的病理类型闭合性肾脏损伤的病理类型肾脏损伤的分级肾脏损伤的分级肾脏损伤的分级肾脏损伤的分级I级级肾挫伤（肾挫伤（contusion）伴有镜下或肉眼血尿，血肿位）伴有镜下或肉眼血尿，血肿位于包膜下，不扩散，没有肾脏实质的撕裂。
于包膜下，不扩散，没有肾脏实质的撕裂II级级肾实质撕裂局限在皮质，深度肾实质撕裂局限在皮质，深度1cm，没有集合系统损，没有集合系统损伤或尿外渗伤或尿外渗IV级级肾实质的撕裂超出皮质，影响到髓质和集合系统；或肾实质的撕裂超出皮质，影响到髓质和集合系统；或肾脏主要血管的损伤造成局限性的出血肾脏主要血管的损伤造成局限性的出血V级级肾脏完全粉碎；或肾蒂血管的断裂，肾脏失去血供肾脏完全粉碎；或肾蒂血管的断裂，肾脏失去血供以以CT为主要评估手段为主要评估手段”外伤史外伤史血尿（血尿（HematuriaHematuria） 创伤后血尿的存在提示存在泌尿系统损伤创伤后血尿的存在提示存在泌尿系统损伤 血尿的严重程度与损伤的严重程度不成正比血尿的严重程度与损伤的严重程度不成正比例如：例如：36%36%的肾蒂血管损伤没有血尿出现；明显的肾蒂血管损伤没有血尿出现；明显 的肾脏损伤可能仅有镜下血尿（例如：合并休克血压的肾脏损伤可能仅有镜下血尿（例如：合并休克血压 低时），而肾挫伤（低时），而肾挫伤（ContusionContusion）可能出现肉眼血尿）可能出现肉眼血尿 部分病例血尿可延续很长时间，常继发感染部分病例血尿可延续很长时间，常继发感染发热发热 血肿、尿外渗易继发感染血肿、尿外渗易继发感染, ,甚至导致肾周脓肿或化脓性甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎腹膜炎, ,伴有全身中毒症状伴有全身中毒症状 肾脏损伤的临床表现肾脏损伤的临床表现休克休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时发生严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时发生疼痛疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起 患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏患侧腰、腹部疼痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏 器损伤时器损伤时, ,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；血块通过输 尿管时发生肾绞痛尿管时发生肾绞痛腰腹部肿块腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀, ,形成肿块形成肿块, ,有有明显触痛和肌强直明显触痛和肌强直肾脏损伤的临床表现肾脏损伤的临床表现生命体征生命体征 病史病史/ /体格检查体格检查 有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。
合并胸、腹部损伤时，往往有时症状与肾损伤的严重程度并不平行合并胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现容易忽视泌尿系统损伤的临床表现血常规检查血常规检查 红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血 血白细胞数增多应注意是否存在感染灶血白细胞数增多应注意是否存在感染灶尿液常规检查尿液常规检查影像学检查影像学检查B B超超/ /腹部腹部CT/CT/静脉肾盂造影静脉肾盂造影/ /肾动脉造影肾动脉造影肾脏损伤的检查肾脏损伤的检查肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查B超超：作为快速、便捷、无创的检查方式，可以了解肾脏损伤：作为快速、便捷、无创的检查方式，可以了解肾脏损伤情况以及血肿状况但很难准确描述肾脏撕裂状况、血管损伤情况以及血肿状况但很难准确描述肾脏撕裂状况、血管损伤情况以及集合系统损伤情况情况以及集合系统损伤情况增强增强CT扫描扫描：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系除了除了动脉期、静脉期外，一定要扫到排泄期。
以了解集动脉期、静脉期外，一定要扫到排泄期以了解集合系统受损情况合系统受损情况排泄性尿路造影排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度，可评价肾损伤的范围和程度，只在一些特殊只在一些特殊情况下使用情况下使用肾动脉造影肾动脉造影：对于：对于CT怀疑肾脏动脉损伤时可以通过肾动脉造影怀疑肾脏动脉损伤时可以通过肾动脉造影进一步明确诊断，同时可以进行栓塞进一步明确诊断，同时可以进行栓塞若伤侧肾动脉完全梗阻，若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术有持久性血尿者，作动表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术有持久性血尿者，作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查提示：对于钝性损伤的病人，如果合并肉眼血尿或者镜下血尿但有提示：对于钝性损伤的病人，如果合并肉眼血尿或者镜下血尿但有休克时，应进行肾脏影像学检查（休克时，应进行肾脏影像学检查（B超或超或CT）对于开放性损伤合）对于开放性损伤合并任何程度的血尿都应进行影像学检查并任何程度的血尿都应进行影像学检查肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查病史：病史：9岁女性，岁女性， 18小时前从小时前从5米处坠落。
米处坠落Macroscopic haematuria developed the following day and she complained of left-sided abdominal pain. 体格检查：体格检查： tenderness in the left loin only. haemodynamically stableB超：超：US demonstrated a thin rim of fluid around an apparently normal left kidney. CT scanning： an anterior tear in the upper half of the left kidney, with bleeding into the perinephric and retroperitoneal fat. 肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查I I级肾脏损伤病例级肾脏损伤病例病史：病史：a patient with a penetrating injury due to a knife stab in the flank.CT： the injury is limited to the retroperitoneal space with a small renal hematoma.肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查I I级肾脏损伤病例级肾脏损伤病例CT:包膜下血肿（包膜下血肿（ subcapsular hematoma） which is also a grade I renal injury.CT has facilitated shift toward NOM (none-operative management). 98% of renal injuries now NOM. When injury is present, get delayed imaging to evaluate collecting system. 肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查肾脏损伤的影像学检查IVIV级肾脏损伤病例级肾脏损伤病例肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗多数肾挫裂伤可用保守治疗多数肾挫裂伤可用保守治疗, ,仅少数需手术治疗仅少数需手术治疗, ,与损伤程度直接相关与损伤程度直接相关紧急治疗紧急治疗有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备保守治疗保守治疗( (生命体征平稳、无复合伤生命体征平稳、无复合伤) )(1)(1)绝对卧床绝对卧床休息休息2 2至至4 4周，恢复后周，恢复后2 2至至3 3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动个月内不宜参加体力劳动或竞技运动(2)(2)密切观察定时测量密切观察定时测量血压、脉搏、呼吸、体温血压、脉搏、呼吸、体温注意腰、腹部肿块范围有无增大注意腰、腹部肿块范围有无增大观察尿液颜色深浅的变化观察尿液颜色深浅的变化定期检测血红蛋白和血细胞比容定期检测血红蛋白和血细胞比容肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗(3)(3)及时补充血容量和热量，维持水、电解质。