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1、抗生素在肺部感染中的应用抗生素在肺部感染中的应用2021/4/261 肺部感染是呼吸系统最常见的疾病。自抗生素广泛应用后，其预后有很大改观，但由于耐药菌株的产生及新的病原菌的发现，目前肺部感染的发病率和死亡率仍较高（婴幼儿、老年、免疫抑制病人）。2021/4/262l据世界卫生组织（WHO）的调查（1995）l感染占人类死亡原因的1/3，其中急性呼吸道感染约占1/2（主要是肺炎）。l美国细菌性肺炎占常见死因的第5位。l我国每年约有250300万人患肺炎，12.515万人死于肺炎。2021/4/263l肺部感染涉及到所有临床科系，尤其是呼吸内科。l病原体众多，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体
2、、立克次体。2021/4/264l呼吸道结构和功能的特殊化 开放性系统 定植菌库 免疫抑制特别是清除机制易于受损l现代侵袭性诊疗技术应用增多l抗生素药物治疗存在血支气管/肺屏障2021/4/265l肺部感染可分为原发感染与继发感染； 急性感染与慢性感染； 院外感染与院内感染。2021/4/266一、肺部感染的病原学一、肺部感染的病原学l肺部感染的病原菌中，细菌占首位，成人约占80%。l抗生素问世前，以肺炎球菌最多见，占8590%，溶血性链球菌占5%。l金葡菌、G-杆菌仅占很小比例。2021/4/267l近年来由于抗生素的广泛应用，肺部感染的病原菌发生很大变化。l院外感染肺炎球菌明显下降，约占5
3、576%，克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌。l70年代末又出现军团杆菌感染。l病毒感染、真菌感染日趋增加。2021/4/268l据国内资料统计： 院外获得性肺炎： 肺炎球菌占5576% G-杆菌约占20% 支原体约占13% 其他在12%以下2021/4/269l院内获得性肺炎： 肺炎球菌约占40% G-杆菌约占5360% 金葡菌占310%2021/4/2610l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/212022/4/21Thursday, April 21, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/212022/4/212022/4/214/21/202
4、2 9:46:28 PMl11、人总是珍惜为得到。2022/4/212022/4/212022/4/21Apr-2221-Apr-22l12、人乱于心，不宽余请。2022/4/212022/4/212022/4/21Thursday, April 21, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/212022/4/212022/4/212022/4/214/21/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。21 四月 20222022/4/212022/4/212022/4/21l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/212022/4/21202
5、2/4/214/21/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/212022/4/2121 April 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/212022/4/212022/4/212022/4/21l 老年、昏迷及酗酒意识障碍的吸入性肺炎，厌氧菌为主要致病菌，也可为与需氧菌一同存在的混合感染（类杆菌属、梭状杆菌属、消化球菌及消化链球菌属、放线菌等）。2021/4/2612l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/212022/4/21Thursday, April 21, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/
6、212022/4/212022/4/214/21/2022 9:46:28 PMl11、人总是珍惜为得到。2022/4/212022/4/212022/4/21Apr-2221-Apr-22l12、人乱于心，不宽余请。2022/4/212022/4/212022/4/21Thursday, April 21, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/212022/4/212022/4/212022/4/214/21/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。21 四月 20222022/4/212022/4/212022/4/21l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什
7、么。四月 222022/4/212022/4/212022/4/214/21/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/212022/4/2121 April 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/212022/4/212022/4/212022/4/21l机体免疫状态与肺部感染关系密切 血液病、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病、COPD、脑血管病、烧伤、爱滋病等易继发肺部感染。 激素、抗代谢药物易诱发感染。2021/4/2614二、肺部感染的诊断方法二、肺部感染的诊断方法（一）临床诊断l感染病史：咳嗽、咳痰或伴有气喘，肺部罗音。l痰颜色、性质、量。l体
8、温lX线表现。2021/4/2615（二）、病原学诊断（二）、病原学诊断l明确肺部感染的致病菌是抗生素治疗成功的关键。l痰涂片及痰培养：改进培养方法减少污染。 1、细胞学筛选：鳞状上皮细胞25/低倍视野为合格标本。 2、清洁口腔：盐水或双氧水漱口后深咳。 3、定量培养：一般细菌浓度以107/ml可认定为致病菌。 4、环甲膜穿刺吸引标本。 5、通过纤支镜防污染标本刷防止口咽部寄生菌污染。2021/4/2616l血培养阳性或肺炎并发胸腔积液分离出病原菌l经肺穿刺吸出物培养l开胸活检取组织培养l免疫学方法检测，如血清间接荧光检查军团杆菌抗体、单克隆抗体荧光染色检测绿脓杆菌、酶联免疫吸附法检测支原体等
9、。2021/4/2617三、抗生素药代动力学与肺部感染的关系三、抗生素药代动力学与肺部感染的关系l抗生素必须具备在病灶部位达到一定的浓度，才能对致病菌具有杀灭或抑制作用。l抗生素的疗效与药物对细菌最低抑菌浓度（MIC）及感染部位的药物浓度密切相关。2021/4/2618lMIC越低则疗效越好。抗生素药物分子量越大，穿透性越强及蛋白结合力低穿透性好，抗菌效果好。l抗菌药物一般在血供丰富组织如肝、肾、肺中浓度较高，脑、骨、前列腺较低。浆膜腔、关节腔内药物浓度约为血浓度的50%100%。l大环内酯类在支气管内浓度很高，但青霉素在支气管的浓度只有血清浓度的520%。头孢菌素用到一定剂量时，支气管也可达
10、到有效浓度。2021/4/2619四、抗生素的种类四、抗生素的种类临床上常用的抗生素有：l-内酰胺类：青霉素族及头孢菌素l氨基糖甙类l大环内酯类l林可霉素和氯林可霉素l氯霉素l喹诺酮类l磺胺类l利福霉素类l其他：亚胺培南、美罗培南2021/4/2620（一）、青霉素类（一）、青霉素类l在偏酸或偏碱环境中可加速降解。l最适宜的PH值为6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（PH4.8）l不宜和VitC联用（强大还原剂）l主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球菌多为敏感。金葡菌耐药。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。2021/4/2621l半合
11、成青霉素，如苯唑西林、邻氯青霉素对金葡菌有效。l氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧苄、磺苄青霉素对绿脓杆菌有效。2021/4/2622l青霉素为时间依赖性药物，故滴注时间应分每天34次，存放和滴注时间不宜过长。l青、链霉素混合肌注，可增加过敏反应发生率。l不宜和另一种-内酰胺类合用，二者可发生拮抗。l不宜与大环内酯类联用，因前者为繁殖期杀菌剂，后者为速效抑菌剂。l忌用大剂量钾盐静滴（125mg/100万单位）。2021/4/2623（二）、头孢菌素（二）、头孢菌素l抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。l引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4，过敏性休克更少见。l对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较
12、半合成青霉素稳定。l抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。2021/4/2624l先锋霉素1号对G+菌如金葡菌有较好作用。先锋V号、VI号为广谱抗生素，对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、淋球菌、厌氧菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌均有较好作用。l与青霉素联用尚有争论，对肾有一定毒性作用。2021/4/2625l第二代头孢菌素如：西力欣对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作用不如第一代。l抗菌谱较广。l对-内酰胺酶较稳定。l对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。l对绿脓杆菌无效。l对肾毒性较小。2021/4/2626l第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀菌效力较强。l对-内酰胺酶稳定。l对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷
13、氏菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌有良好效果。l对G+球菌作用不如第一代。l对肾脏基本上无毒性。2021/4/2627l第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆菌作用比第三代强，对G+作用强于第三代，相当与第二代。l头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）有效，对大多数ESBL酶也有效。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的G-杆菌均有强大抗菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均有强大杀灭作用。l对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。l对-内酰胺酶非常稳定。2021/4/2628（三）、氨基糖甙类：共同特点（三）、氨基糖甙类：共同特点l水溶性好，性质稳定l抗菌谱相同，毒性相似，不可联用
14、l抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等）均有较强的抗菌活性。2021/4/2629l本品可与-内酰胺类联用，治疗绿脓杆菌有协同作用，交叉耐药低，但不能混合注射。l主要毒副作用为第8对脑神经及肾毒性。2021/4/2630（四）、大环内酯类：以红霉素为代表（四）、大环内酯类：以红霉素为代表l抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、厌氧菌、军团杆菌、衣原体和支原体等。l不同品种有不完全的交叉耐药性。l不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。l毒性低微，血栓性静脉炎，胃肠道反应。2021/4/2631（五）喹诺酮类（五）喹诺酮类l
15、化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。l抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆菌抗菌活性高，对金葡菌、军团杆菌也有较好作用。l与其他抗生素无交叉耐药。l对绿脓杆菌有较强作用。l口服吸收好，副作用小，使用方便。l分四代，左旋氧氟沙星又称呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。2021/4/2632（六）林可霉素和氯林可霉素（克林霉素）（六）林可霉素和氯林可霉素（克林霉素）l抗菌谱与大环内酯类相似，但化学结构不同。l细菌对二药呈完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较前者强48倍。l对金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌具有强大抗菌活性，对衣原体、支原体有一定作
16、用。l对厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、真杆菌、脆弱杆菌、梭形杆菌、放线菌等）有良好抗菌活性。l在骨组织中浓度很高。2021/4/2633（七）氯霉素（七）氯霉素l广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌有强大杀菌作用，对大肠杆菌、产气杆菌、阴沟杆菌、克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、沙门氏菌均有较好作用。l不动杆菌、绿脓杆菌耐药。l主要用于伤寒、副伤寒、流感杆菌、厌氧菌及化脓脑膜炎。l副作用：骨髓抑制、灰婴综合征。2021/4/2634（八）利福霉素类（八）利福霉素类l抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、厌氧球菌等均有较好作用。l主要用于结核病及金葡菌感染。2021/4/2635（九）多肽类：万古霉素及替考拉宁（九）多肽类：万古霉素及替考拉宁l对各种G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。l本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠球菌有强大杀菌作用。l目前尚无耐药菌株报告。l主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌感染。2021/4/2636（十）抗霉菌药（十）抗霉菌药l最有效的仍是两性霉素B，但其毒性大，限制了它的应用。l氟胞嘧啶：抗菌谱窄，且易发
