卒中后吞咽困难的综合治疗与康复护理摘要 目的 主要探讨卒中后吞咽困难的危害与现状、综合治疗方法与康 复训练的措施方法将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，结合针灸 及中药以及整体护理进行对比结果脑卒中后吞咽困难患者治疗14d后功能训 练组、综合护理组的总有效率分别为37. 1%. 64. 7%,其总有效率的差异有统计 学意义（p<0.05）；治疗28d后功能训练组、综合护理组的总有效率分别为73.6%、 100%,其总有效率组间差异均有统计学意义（均p<0.01）,综合护理组总有效率 高结论综合治疗护理方法效果最佳，及早采取针对性护理措施，改善患者吞 咽困难，可减少并发症，降低致残率和死亡率关键词 卒中吞咽怵I难综合治疗康复护理吞咽困难是指不能安全地把食物从口运送到胃而无谋吸，也包括吞咽时口准 备阶段困难，如咀嚼和舌肌运动障碍脑卒中后吞咽障碍的发生率约占30%— 40%,是脑卒中患者常见的临床表现Z—叫 病人常因吞咽困难、进食困难而导 致营养及水份的摄入不足，同时易发生误吸、误咽、吸入性肺炎，还可引起脱水、 进食不足、营养不良、水电解质紊乱，使患者抗感染能力下降，血液粘滞性增高, 更易继发新的血栓形成或已梗死区扩大。
吞咽困难亦可引起社会心理障碍，使患 者对康复失去信心，拒食、拒绝治疗，严重影响了患者的康复，增加了死亡率、 致残率和康复时间，使患者不能尽早凹归社会叭脑血.管病并发吞咽困难常需留 置鼻饲管，但长期留置鼻饲管，不仅可造成胃食管粘膜溃疡和出血，而且给患者 生理上和精神上带来极人地障碍，妨碍肢体的康复训练，影响患者的治疗及早 采取针对性护理措施，改善患者吞咽困难，可减少并发症，降低致残率和死亡率1临床资料与方法1.1临床资料128例患者临床主诉均有饮水呛咳，进食困难等吞咽障碍，其中男 78例，女50例，脑梗死81例，脑出血47例，均为第一次脑卒中患者，意识清 楚，可配合检查和治疗，无合并失语及认知障碍，经吞咽X线电视透视检查（VFFS）评分A轻度（7—9分）26例，中度（2—3分）42例，重度（0—1 分）60例开始康复时间最短为1周，最长4个月，平均时间为（22±10.8） d 各组患者之间年龄、性别构成比、脑血管病类型、吞咽困难的程度及康复介入时 间等经统计学分析，差异无统计学意义（P>0・05）,表明各组具有可比性（表1）表1 128例吞咽困难患者的一般悄况年龄（岁）性别（例）脑血管类型VFFS评分（分）康复开始时间P组别例数男女脑梗脑出血轻度中度亜度(d)死(7-9)(2-3)C0-1)功能7.932.12 0.53P20.0>0训练6460.0 ±8.03826 37 27±土土.05±组0.720.220.0527.0综合8.042. 110.5721.0护理6458.3±8. 94024 39 29±±±±组0.800.250.0546.01.2方法 将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，每组各64例，功能 训练组出康复师对病人实施吞咽功能训练。
综合护理组进行功能训练+吞咽仪治 疗2结果脑卒中后吞咽困难患者治疗14d好功能训练组、综合护理组的总有效率分 别为37.1%、64.7%,其总有效率的差异有统计学意义（p<0.05）综合护理组的 总有效率高治疗28d后功能训练纽.、综合护理组的总有效率分别为73. 6%、100%, 其总有效率纟n.间差异均有统计学意义（均p<0.0Do综合护理组总有效率高 2组康复治疗前后脑卒中吞咽困难程度评分见表2 综合康复护理较功能训练对吞咽功能改善显著（P〈0. 01）o 表2 2组患者治疗前、后吞咽困难VFFS评分比较组别 例数 治疗前 治疗后14d 治疗后28dP功能训练组 64 1.57±0. 13 4. 10±0. 41 4. 80±0. 48P<0.01综合护理组 641.58±0. 155. 60±0. 528. 20±0. 783讨论3. 1将128例患者随机分为功能训练组、综合护理组，每组各64例，功能训练 组由康复师对病人实施吞咽功能训练3. 1. 1体位：患者取躯干30度的仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕梨起康 复师位于患者的健侧，此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食块向舌根 运送。
3. 1. 2食物选择：选择密度及形状均一、有适当的黏性、不易松散、易于咀嚼、 通过咽部及食道容易变形、不易在粘膜上残留的食物，还要兼顾食物的色、香、 味及温度3. 1. 3 —口量：最适于吞咽的每次摄入的一口量正常人约20ml, 一口量过多， 会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则会因刺激轻度不够，难以诱发吞 咽动作3. 1. 4进食速度：以较常人缓慢的进食速度进行摄食、咀嚼和吞咽，每日进食 时间控制在45分钟左右3. 1. 5咽部冷刺激与空吞咽;将冰冻棉蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根 及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，反复训练，使之易于诱发吞咽且吞咽有力3. 1. 6 口唇闭锁练习：让患者面对镜子进行紧闭口唇，的练习，并同时作口唇 突出与旁拉、嘴角上翘、抗阻鼓腮等3. 1. 7下颌运动训练：患者尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习舌运 动训练：患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻牵拉， 然后用力缩舌，促进舌的前后运动3. 1. 8屏气、发声训练：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前対掌，用力推压, 闭唇、憋气5秒钟，然后突然松手，声门大开，呼气发声3. 1. 9促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起 下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。
3. 2综合护理组：功能训练+吞咽仪治疗3. 2・1 •负极放于颈前环状软骨以上，将电极板正极放在颈后发际下，专用绷 带固定；用吞咽言语诊治仪所带的诊断功能判断病人喉咽部神经肌肉损伤的程 度，正常、轻度失神经或完全失神经；根据诊断结果指导治疗方案的选择 INDICATE方）功能，病症选择DYSPHAGIA （吞咽障碍）治疗时间27分钟, 每天一次3. 2. 2针灸治疗针灸兼顾局部与整体，可采用局部取穴与整体辩证取穴相结 合的方法进行治疗叫选取舌咽附近穴位、项部穴位、体针穴位以达气至病所, 活血化瘀、通咽利窍的功效3. 2. 3中药治疗以辩证治疗为主，可根据辩证选取地黄饮子、解语汤、天麻 钩藤饮、补阳还五汤和通窍活血汤等治疗需注意的是：吞咽严重困难者可通过 鼻饲使用中药，若无鼻饲管，可高位灌肠，使药物通过肠粘膜吸收3. 3饮食护理3.3.1详细了解病情，认真书写护理病历，做出止确的护理诊断，对病人吞咽的 程度进行正确评估并依此制定饮食护理措施和康复训练计划3.3.2心理护理该类病人易产生急躁和恐惧心理，悲观失望情绪十分严重，因此, 护理人员更以高度负责的精神予以关心体贴，帮助其稳定情绪，设法调动其主观 能动性，使之坚持锻炼且持之以恒。
3.3.3加强口腔护理每H三餐后清洁口腔，可刷才或用湿棉签清理并按摩齿眼， 避免口腔枯膜受损3.3.4进餐时采取的措施，进餐时，营造一个轻松、愉快、无拘无束、整洁的就 餐环境进餐前至少有30分钟休息，取舒适的体位，最好保持上身处于直立位3.3.5食物的选择香、甜、咸的食物能促进唾液分泌从而刺激吞咽反射流质食 物中，喝果汁比水好不能耐受流质食物的可调成糊状，人多数患者易接受半固 体食物但我们观察发现，进食过干的食物和易产生粘液的食物如：奶制品、糖 浆、香蕉等不利于吞咽切碎的食物较浓汤类对吞咽功能有较好的刺激作用6 另外，吞咽困难的患者对食物的维度也过于敏感，因此，备好的食物要放于温度 适宜的房间并注意保温观察口中食物是否保持在恰当的位置，汁液和增多的唾 液是如何处理的当食物己被咀嚼，将注意力由“咀嚼”转向“吞咽”在病人 操纵食团于吞咽位置时，某些咀嚼动作仍在继续某些悄况S,在注意力主动转 移之前，吞咽会自动发生直到咀嚼和吞咽完成后（触摸到喉上抬动作），才能 再给少量食物如果病人能够咀嚼一定质地的食物，并将食物由门牙传送到磨牙 逐渐增加需要的食物，强调无力肌群的参与3.4整体护理 除了进行中风的一般护理之外，还要注意此类患者的特点而进行 针对的护理。
如：注意心理护理，应调整病人的心理状态，消除病人悲观、焦虑 不安情绪，树立疾病一定能治好的信念与崽者建立良好的护患关系，对患者微 小的进步给予肯定表扬，增强其病情恢复的信心做好口腔护理和鼻饲的护理， 鼻饲2小时床头应抬高30〜40度，同时还耍避免过量喂食吞咽困难的患者对 食物的耍求比较高，可根据不同时期提供不同的食物，以减少误吸的危险性同时应保证患者足够的睡眠和休息以减少集体消耗，增加抵抗 力3. 5脑卒中好吞咽困难直接直接影响患者的生活质量及康复，耍及早开展有效康 复治疗，可使患者功能得到恢复或症状减轻吞咽困难训练根据神经促通技术和 神经元再塑的原理，通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，可促进吞咽及 构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性以上的方案是融合了中医、 现代康复和护理理念，具有中医特色的综合治疗方案，体现共性规律的同时发挥 个体化治疗的优势方案简便易行，便于推广应用将为提高中风好吞咽怵I难的 治疗水平，缩短疗程，减少平生资源的浪费以及使患者早F1重归社会作出贡献3. 2文献表明中医针灸在治疗中风或吞咽困难方面显现极人的优势，针灸治疗方 面主要集中在局部取穴、远端辩证取穴和经验穴等方面；中药治疗多集中在辨证 治疗为主，在治疗中风病的同时兼顾吞咽困难的治疗；护理方面，除了一般中风 病人的护理外，要强调心理护理、饮食护理及整体护理。
文献已有许多关于针灸、康复训练、中药、护理等治疗吞咽困难的报道竹 但仍存在很多不足的地方临床研究方面：多为单一干预措施，鲜见综合治疗方 面的研究,有关综合治疗方案的文献多停留在综述的水平；随机对照的研究较少, 多进行身对照研究，缺乏科学性和可重复性；标准化的研究较少，治疗手段格 式各样，都未形成规范因此，在中风后吞咽困难的治疗问题上，应在以往研究 的基础上，寻找共性的规律，统一规范，制定综合的治疗方案，在综合的共性基础上又根据不同患者的不同情况，制定不同的辩证施治手段不断完善研 究方案，最终建立规范化的治疗方案，以便临床更好的推广应用参考文献1. 徐燕忠，康复训练治疗吞咽困难36例，中华物理医学与康复杂志， 2005, 25 (1) 602. 贾海燕胡荣东杜燕等，老年脑中风崽者吞咽困难的早期康复治疗 中国临床康复，2006, 6 (9) 12963. 李胜利，神经性吞咽困难的评定与治疗，中国康复理论与实践,2006, 4 (4) 178—1794. 王若虹，脑中风后严重吞咽困难的治疗，天津中医学院学报2007, 19 (2) 40—415. 杨淑清李媛崔明珠，脑血管病患者吞咽困难的评估及康复指导， 护士。