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1、新生儿胃肠外营养1概 述n胃肠外营养（parenteral nutrition,PN）n静脉内营养（intravenous nutrition）n全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）n部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）2适应证n极度衰弱儿，如新生儿重度窒息或重度昏迷不能鼻饲者；n呼吸窘迫综合征或支气管肺发育不良患儿；n极低体重儿且无吸吮能力者；n坏死性小肠结肠炎；n短肠综合征；3适应证n迁延性及难治性腹泻；n严重的新生儿消化道畸形手术后（脐突出、腹裂、消化道瘘管、肠扭转）；n重大手术前的准备及手术后的支持疗
2、法；n新生儿破伤风而鼻饲有困难者；n大面积烧伤。4禁忌证n患严重败血症、坏死性小肠结肠炎等的新生儿，应在使用抗生素等治疗，使病情稳定以后才考虑使用；n代谢性酸中毒（PH7.25）必须在纠正后才能应用；n循环衰竭、肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(36mg/dl)以上者；5禁忌证n严 重 缺 氧 、 血 胆 红 素 在 170200mol/L(1012mg/dl)以上、血小板降低者(150mg/dl）；n胆汁淤积；n医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者。 6早产儿胃肠外营养的策略n早期提供PN可减少生后体重丢失，减少代谢合并症；n48h内给予氨基酸；n72h内给予脂肪
3、乳，加中、长链甘油三脂，降低磷脂和甘油三脂比例，有利于对脂肪的耐受；n早期（2-7d）开始少量经口喂养，可减少TPN的时间、减少高胆红素血症和胆汁淤积。7新生儿营养需要n液体入量：n受以下因素影响 新生儿成熟度 生后日龄 环境：光疗、辐射台、暖箱8新生儿营养需要n液体入量：不同日龄新生儿液体需要量（ml/kg）日龄 2500g 1 100 80 60 60 2 120 100 80 903-7 140 120 100 12014 150-200 150-200 100-150 100-150 9新生儿营养需要n热卡需要：n足月儿：生后第1周约为6080kcal/kg.d；第2周80100kca
4、l/kg.d，第3周及以后100120 kcal/kg.d，其中基础代谢所需能量50kcal/kg。n早产儿：生后第1周内6080kcal/kg.d；在既定生长期可能要增加能量摄入至120150kcal/kg.d。10新生儿营养需要n热卡需要：n不论是足月儿还是早产儿，在寒冷、手术或感染时应增加热能供给；n在适宜温度或胃肠外营养时可减少热能10%25%。n热能来源以糖40%50%，脂肪30%40%，蛋白质5%10%为宜。11胃肠外营养的营养素n氨基酸：蛋白质的基本组成单位n脂肪n葡萄糖n维生素n无机盐和微量元素12氨基酸n新生儿氨基酸代谢的特点：n需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足
5、生长发育的需要。n需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。n新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。n常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸仅用于特殊情况。13氨基酸n用量与用法：n24-32周胎儿平均氮的增长率为320g/kg.dn要维持此氮增长率需要氨基酸3.2g/kg.d (2.7g-3.5g/kg.d)n应用剂量可从1.0g/kg.d开始，每天增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/kg.dn氨基酸用量超过3.0g/kg.d，易引起胆汁淤积14葡萄糖n作用：n为非蛋白能量的主要来源，可节省氮的消耗；n为保证氨基酸仅用于组织生长而不作为能源，热卡/氮的比率应达到62
6、7KJ(150kcal):1，即提供1g氮应同时提供150-200kcal非蛋白热卡；n葡萄糖是理想的非蛋白热卡来源，1g可提供16KJ(4kcal)。15葡萄糖n用法： 葡萄糖的剂量 开始用量 每日增量 第2周用量 g/kg.d mg/kg.min g/kg g/kg.d mg/kg.min足月 12.0 6-8 2.0 18-20 12-14早产 6.0-8.0 4-6 2.0 16-18 11-13 16葡萄糖n注意事项：n控制葡萄糖输入剂量和速度；n监测血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖8.4 mmol/L(150mg/dl)可出现糖尿、渗透性利尿和血渗透压增高；n注
7、意葡萄糖浓度： 周围静脉输液：葡萄糖浓度不超过12.5% 中心静脉输液：可从10%-15%开始，逐渐增 加至30%-35%17脂肪n作用与优点：n所含能量高，氧化1g脂肪个产生37.6KJ非蛋白质能量；n由脂肪、葡萄糖双能源系统提供能量，在葡萄糖转变为脂肪代谢过程中不需要消耗能量；而且并发症少，可减少或避免单用葡萄糖带来的不良反应；18脂肪n作用与优点：n提供必需脂肪酸合三酰甘油；n脂肪乳剂为等渗溶液可经周围静脉输入，极少引起血栓性静脉炎和高渗综合征；n作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。19脂肪n用量与用法：n1000g：初始剂量1.0g/kg.d，每天增加1.0g/k
8、g.d，直至3.0g/kg.d。n输注速度要慢，一般输注速度16小时；对极低出生体重儿输注速度不应0.12g/kg.h。20脂肪n副作用：n游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险；n静脉应用脂肪乳增加感染机会；n脂肪乳影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换；n为减少副作用输注脂肪乳应注意保持血脂在正常水平，每周监测甘油三脂1次，甘油三脂应低于1.7mmol/L(150mg/dl)。21 矿物质与微量元素 矿物质和微量元素需要量 矿物质 推荐量 PN提供量 钠 3.8 mmol/kg.d 3.25 mmol/kg.d 钾 1.2 mmol/kg.d 2.1 mmol/kg.d 氯 2.1 m
9、mol/kg.d 2.75 mmol/kg.d 钙 3.4 mmol/kg.d 1.87 mmol/kg.d 磷 2.8 mmol/kg.d 1.50 mmol/kg.d 镁 0.28 mmol/kg.d 0.23 mmol/kg.d 铁 704 g/kg.d 锌 488 g/kg.d 223.8 g/kg.d 铜 95 g/kg.d 95.5 g/kg.d 锰 7.7 g/kg.d 8.0 g/kg.d 22 维生素 维生素需要量 维生素 最少 最大 A(IU) 250.0 750 D(IU) 40.0 100 K1(g) 4.0 E(IU) 0.7 C(mg) 8.0 B1(g) 40.0
10、 B2(g) 60.0 B6(g) 35.0 B12(g) 0.15 叶酸(g) 4.0 泛酸(g) 300 23营养液的配制n全营养混合液(Total nutrient admixture,TNA):将1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一个静脉营养袋中。n优点：减少污染；各种营养成分同时输入有利于代谢；减少并发症；减化输液过程；溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化；TNA总渗透性降低，减少静脉炎的发生。24营养液的配制n临床使用TNA应注意：n室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏，但主张现配现用；n电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗
11、溶液，不能直接加入脂肪乳中，应先与葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳；n氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解；25营养液的配制n临床使用TNA应注意：n电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+1.7mmol/L；n葡萄糖最终浓度1023；nTNA中不加其他药物。26营养液的配制n配制顺序：n先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；n再加入氨基酸溶液；n将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。27静脉营养输注途径与方法n输液原则：n由单到多n由淡到浓n停用PN时应先降低剂量
12、，先停脂肪乳，后停氨基酸。28静脉营养输注途径n中心静脉：保留时间长，对血管无刺激，可输高浓度液体；技术要求高，损伤性大，并发症多。n周围静脉:创伤小，并发症少，技术要求低；维持时间短，输注液体浓度受限制。29营养液的配制n蛋白质蛋白质6%AA首次0.5-1g/kg.d，每日每kg可增加0.5g，最大剂量为2.5-3.5g/kg.d非蛋白热卡与氮比值最好达到150-200：1（1g氮=6.25g氨基酸）30营养液的配制n脂肪脂肪20%中长链脂肪乳首次0.5-1g/kg.d，每1-2日每kg可增加0.5g，最大剂量为3.5-4g/kg.d中链脂肪酸的利用率较高，但不能提供必需脂肪酸。长链脂肪乳为
13、必须脂肪酸。31营养液的配制n葡萄糖葡萄糖5%GS/10%GS/50%GS一般糖速可由3-4mg/（kg.min）开始，根据小儿耐受情况逐渐增至6-7mg /（kg.min）。糖速公式：糖速（mg/kg.min）=糖浓度（%）液速（ml/h)/体重（kg）632营养液的配制n矿物质矿物质0.9%NaCl 占总液量的1/510%KCl 占总液量的1.5/10010%葡萄糖酸钙25%MgSO433营养液的配制n维生素维生素水溶性维生素脂溶性维生素。（1ml/kg.d）34实施原则n逐渐增加输入成分及浓度n一般7-10天可获得足够的氮源及热量n每天配制液体可按25-26小时计算总液量35监测n体检体
14、检体重/身高/头围心率/呼吸/体温出入量n化验检查化验检查电解质及生化血常规血气尿常规胸片36合并症n高血糖及高渗性非酮症昏迷n低血糖n高脂血症n肝功异常或胆汁淤积n溶贫或血小板减少n高氨血症n电解质紊乱n维生素过量与不足n微量元素缺乏n肠粘膜萎缩n感染n血栓37终止n逐渐增加经肠喂养n当经肠喂养量大于50ml/kg.d时，可停止。38举例-足月新生儿 3kg，外周静脉第1天：1.算总液量 603=180ml比如常规液30ml/dTPN液量为150ml/d2.算液速150/25=6ml/h3.设定糖速根据情况，比如设定糖速为4mg/kg.min39举例-足月儿 3kg4.算糖浓度 糖速（mg/
15、kg.min）=糖浓度（%）液速（ml/h)/体重（kg）6算出糖浓度为12%，小于12.5%5.写出营养液条40举例-足月儿 3kg6 % AA 50ml (1g/kg=3g)20%脂肪乳 暂不给予0.9NaCl 30ml（1/5TPN）10%KCl 暂不给予 (1.5/100TPN)水溶性维生素 3ml脂溶性维生素 暂不给予5%GS ?10%GS ?50%GS ?DDW ?41举例-足月儿 3kg6.算出糖克数TPN总液量（ml）糖浓度（%）15012%=18（g）7.算热卡及氮热比1gGS=1gAA=4Kcal1g脂肪乳=9Kcal本组营养液提供热卡为184+34=84Kcal合28Kc
16、al/kg.d（初始热卡）热氮比为 184：3/6.25 =150：1（初始氮热比，最佳为150-200：1)42举例-足月儿 3kg8.分糖含糖液量（ml）=总TPN液量（ml） -非含糖液量（ml） =150-50-30-2=70ml如果全用10%GS来配的话不能保证达到18g，所以用50%GS和10%来配。分糖公式50%GS（ml）=糖克数（g）10-含糖液量（ml）/4=1810-70/4=27.5（27ml）10%GS （ml）=70-27.5=42.5（43ml）43举例-足月儿 3kg9.验算6%AA 50ml20%脂肪乳 暂不给予 0.9NaCl 30ml15%KCl 2ml水溶性维生素 3ml脂溶性维生素 暂无 糖浓度12%，液速 6ml/h，10%GS 43ml 糖速4mg/kg.min 50%GS 27ml 44谢谢！45
