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1、神经外科学临床学院神经外科临床学院神经外科 杨刚杨刚颅脑损伤颅脑损伤Craniocerebral Trauma第一节 概概 述述 颅脑损伤（一）颅脑损伤方式：（一）颅脑损伤方式：1：直接损伤 加速性损伤：这种方式造成的损伤主要发生在这种方式造成的损伤主要发生在着力部位，称着力伤（着力部位，称着力伤（coup injurycoup injury） 减速性损伤：这种方式造成的损伤不仅发生在这种方式造成的损伤不仅发生在着力部位，也常发生于着力部位的对侧，称对冲伤着力部位，也常发生于着力部位的对侧，称对冲伤（contracoupcontracoup injury injury） 挤压性损伤：颅脑损伤（
2、一）颅脑损伤方式：（一）颅脑损伤方式：2：间接损伤：间接损伤 坠落时双足/臀部着地：外力经脊柱传导至颅外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。底引起颅底骨折和脑损伤。 外力作用于躯干外力作用于躯干：颅颈交界发生强烈的过伸和颅颈交界发生强烈的过伸和过屈，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部损伤，称挥过屈，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部损伤，称挥鞭样损伤（鞭样损伤（whiplash injurywhiplash injury） 胸部突然遭受挤压胸部突然遭受挤压：胸内压升高，脑组织弥散胸内压升高，脑组织弥散性点状出血，称创伤性窒息。性点状出血，称创伤性窒息。颅脑损伤颅脑损伤Craniocerebral
3、Trauma头皮损伤Scalp Injury 颅骨损伤Skull Injury脑损伤Brain Injury 颅脑损伤（二）（二）颅脑损伤分类：颅脑损伤分类：1 按部位分类：按部位分类：颅脑损伤（二）（二）颅脑损伤分类：颅脑损伤分类：2 按伤情轻重分类按伤情轻重分类格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale, GCSGlasgow coma scale, GCS），分别对），分别对伤员的伤员的运动、言语运动、言语和和睁眼反应睁眼反应评分，累计得分作为判断伤评分，累计得分作为判断伤情的依据。情的依据。轻型：轻型：GCS 13-15GCS 13-15分，伤后昏迷时间分
4、，伤后昏迷时间2020分钟。分钟。中型：中型：GCS 9-12GCS 9-12分，分，2020分钟伤后昏迷时间分钟伤后昏迷时间 6 6小时小时 。重型：重型：GCS 3- 8GCS 3- 8分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间 6 6小时。小时。ClasgowClasgow昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应言语反应言语反应言语反应言语反应运动反应运动反应运动反应运动反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼自动睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼不睁眼不睁眼不睁眼4 443 332 221 11能对答能对答能对答, ,
5、定向正确定向正确定向正确能对答能对答能对答, ,定向有误定向有误定向有误 胡言乱语胡言乱语胡言乱语, ,不能对答不能对答不能对答仅能发音仅能发音仅能发音, ,无语言无语言无语言不语不语不语 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作刺痛时能定位刺痛时能定位刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展无反应无反应6 65 54 43 32 21 15 554 443 332 221 11第二节 头皮损伤头皮损伤Scalp Injury 头皮损伤概述：概述： 由直接外力造成由直接外力造成 一般不会引起严重后果一般不会引起严重后果 头皮损
6、伤在颅脑外伤诊治中的在颅脑外伤诊治中的作用和注意点作用和注意点 推测外力、判断脑损伤的部位推测外力、判断脑损伤的部位 失血失血 (头皮血供丰富头皮血供丰富) 感染感染 (向深部蔓延向深部蔓延) 头皮损伤一一.头皮血肿头皮血肿(Scalp Hematoma):分类分类： * 皮下血肿皮下血肿 * 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 * 骨膜下血肿骨膜下血肿 1：皮下血肿: Subcutaneous Hematoma 特点： * 较局限、体积小 * 易被误诊为凹陷性骨折 （X片可鉴别） 一一. .头皮血肿头皮血肿( (Scalp Hematoma) ): : 头皮损伤 2: 帽状腱膜下血肿: Subga
7、leal Hematoma 特点： * 较大,可蔓延至整个头部 * 不受颅缝限制 * 婴幼儿可导致贫血/休克一一. .头皮血肿头皮血肿( (Scalp Hematoma) ): : 头皮损伤 3：骨膜下血肿: Subperiosteal Hematoma 特点： * 局限于某一颅骨范围内 * 以骨缝为界 一一. .头皮血肿头皮血肿( (Scalp Hematoma) ): : 头皮损伤 较小血肿1-2周左右自行吸收 巨大血肿4-6周后吸收 局部加压包扎 一般不采取穿刺抽吸 颅骨骨折？脑损伤？_处理处理一一. .头皮血肿头皮血肿( (Scalp Hematoma) ): : 头皮损伤二二. .头
8、皮裂伤头皮裂伤 Scalp Laceration 头皮损伤特点： 血供丰富、出血多, 可导致失血性休克二二. .头皮裂伤头皮裂伤 Scalp Laceration 头皮损伤处理处理: : 原则原则 尽早清创缝合尽早清创缝合头皮血供丰富头皮血供丰富, ,一期缝合一期缝合时限放宽至时限放宽至2424小时小时注意事项：注意事项： * 有无骨折或碎骨片有无骨折或碎骨片 * * 有无脑脊液漏或脑组织有无脑脊液漏或脑组织 外溢外溢三三. .头皮撕脱伤头皮撕脱伤 Scalp Avulsion 头皮损伤特点：特点： * 最严重的头皮损伤最严重的头皮损伤 * 最常见原因最常见原因-发辫卷入转动的机器发辫卷入转动
9、的机器 * 大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱骨骨膜被撕脱 * 失血多失血多 * 可导致失血性可导致失血性/疼痛性休克疼痛性休克三三. .头皮撕脱伤头皮撕脱伤 Scalp Avulsion 头皮损伤处理:* 压迫止血,防治休克* 清创、抗感染的前提下,行中厚皮 片植皮术* 显微手术吻合血管,头皮原位缝合* 对症、镇静、止痛第三节 颅骨骨折颅骨骨折Skull Fracture第三节 颅骨损伤概述：概述： 闭合性颅脑损伤中颅骨骨闭合性颅脑损伤中颅骨骨折发生率折发生率15-20%15-20% 颅骨骨折的重要性常常并颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是不
10、在于骨折本身，而在于是否同时并发脑损伤。否同时并发脑损伤。骨折的部位骨折的部位 骨折形态骨折形态创伤性质创伤性质颅盖骨折 颅底骨折线形骨折 凹陷性骨折开放性骨折 闭合性骨折第三节 颅骨损伤分类：分类：（骨折是否与外界相通）（骨折是否与外界相通）（骨折是否与外界相通）（骨折是否与外界相通）第三节 颅骨损伤一一. .颅盖骨折颅盖骨折(Fracture of skull vault)一.颅盖骨折颅盖骨折线形骨折Linear fracture凹陷性骨折Depressed fracture按骨折形态按骨折形态一一. .颅盖骨折颅盖骨折分类：分类：（包括粉碎性骨折）（包括粉碎性骨折）* 发生率高* 症状轻
11、* 颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊* 处理：（一）颅盖骨线形骨折（一）颅盖骨线形骨折一.颅盖骨折颅盖骨折临床特点：临床特点：单纯线形骨折无需特殊处理警惕合并脑损伤 骨折线通过脑膜血管沟或静 脉窦,警惕硬膜外血肿 骨折线通过气窦者可导致颅内积气.注意预防感染骨折线 颅盖部线形骨折头颅X片一.颅盖骨折颅盖骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折临床特点：临床特点：* 症状较重* 骨片陷入颅内，导致相应神经症 状和体征* 颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊一.颅盖骨折颅盖骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折 脑受压、脑挫裂伤脑受压、脑挫裂伤 偏瘫、失语、癫痫等偏瘫、失语、癫痫等
12、血管损伤血管损伤 颅内血肿颅内血肿 静脉窦被刺破静脉窦被刺破 致命性大出血致命性大出血一.颅盖骨折颅盖骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折头颅头颅头颅头颅CT: CT: CT: CT: 了解骨折情况了解骨折情况 有无合并脑伤和颅内血肿有无合并脑伤和颅内血肿一.颅盖骨折颅盖骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折（二）颅盖骨凹陷性骨折手术适应证：1.1.合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅 腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者。腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者。2.2.位于重要部位位于重要部位, ,引起神经功能障碍如引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等偏瘫、癫痫等3.3.开放性骨折开
13、放性骨折4.4.凹陷深度凹陷深度1cm1cm注意注意: 位于大静脉窦处的凹陷性骨折位于大静脉窦处的凹陷性骨折第三节 颅骨损伤二二. .颅底骨折颅底骨折(Skull base fracture)二 颅底骨折颅底骨折（一）概述：（一）概述： 颅底骨折多由颅盖骨折延伸所致颅底骨折多由颅盖骨折延伸所致 颅底骨折大多为线形骨折颅底骨折大多为线形骨折二 颅底骨折颅底骨折 （二）（二）颅底骨折颅底骨折分类分类按部位分类：按部位分类： 颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折（三）颅底骨折的临床表现（三）颅底骨折的临床表现 ( (重点掌握）重点掌握）二 颅底骨折颅底骨折1 非暴力直接作
14、用部位的迟发性瘀血斑2 耳、鼻出血或脑脊液漏3 颅神经损伤（周围性损伤）4 颅内积气5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血） 二 颅底骨折颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现（三）颅底骨折的临床表现Battle征（乳突部皮下淤血斑）颅中、后窝骨折“熊猫眼”征（眶周淤血斑）颅前窝骨折1 非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2 耳、鼻出血或脑脊液漏3 颅神经损伤（周围性损伤）4 颅内积气5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血） 二 颅底骨折颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现（三）颅底骨折的临床表现颅中窝骨折CSF经蝶窦 中耳 累及累及蝶骨、蝶骨、 颞骨岩部颞骨岩部脑膜
15、破裂脑膜破裂+CSF鼻漏 CSF耳漏颅前窝骨折脑脊液经额窦/筛窦流出累及眶顶、累及眶顶、筛骨筛骨脑膜破裂脑膜破裂+脑脊液鼻漏1 非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2 耳、鼻出血或脑脊液漏3 颅神经损伤（周围性损伤）4 颅内积气5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血） 二 颅底骨折颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现（三）颅底骨折的临床表现颅前窝骨折：颅前窝骨折： 、颅中窝骨折：颅中窝骨折： 、颅后窝骨折：颅后窝骨折： 、(4)颅内积气颅内积气颅内积气颅内积气1 非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑2 耳、鼻出血或脑脊液漏3 颅神经损伤（周围性损伤）4 颅内积气5 颈内动脉损伤（导致颈
16、内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血） 二 颅底骨折颅底骨折（三）颅底骨折的临床表现（三）颅底骨折的临床表现二 颅底骨折（四）颅底骨折的诊断1 . 主要依靠临床表现 淤血癍： 迟发性 特定部位 非暴力的直接作用点 明确是否存在脑脊液漏： 收集流出液作葡萄糖定量检测 颅神经损伤的相应症状2 影像学检查 1）头颅X片（颅底位）- 价值有限 * 30-50%可显示骨折线 * 可显示颅内积气 2）头颅CT * 了解骨折情况：眼眶和视神经管骨折 * 了解有无合并脑损伤 * 了解有无颅内积气 二 颅底骨折骨折骨折颅内积气头颅CT( (五五).).颅底骨折的治疗：颅底骨折的治疗： 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。 二 颅底骨折原则原则:颅底骨折合并脑脊液漏的治疗： * * 头高脚低位，患侧卧位头高脚低位，患侧卧位* * 严禁堵塞及冲洗严禁堵塞及冲洗* * 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕* * 不做腰穿不做腰穿* * 抗生素预防颅内感染抗生素预防颅内感染* * 超过超过1 1个月个月CSFCSF漏未停止漏未停止, ,可做修补术。可做
