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1、重症康复浙江大学医学院附属邵逸夫医院 李建华1American Thoracic Society Documents（美国胸科协会）基于评估的，为患者量身定做的综合管理方案不局限于运动，还包括教育、行为改变等改善身体和心理，并促进长期的优化健康的行为22010年世界卫生组织将综合管理定义为 “这个概念将与诊断、治疗、管理、康复和健康促进相关的投入、 交付、管理和组织服务整合在一起”跨学科的合作非多学科交叉更显著的以患者为中心的方法将不同学科的方法整合成一个会诊会 3跨学科合作：监护室患者日程和长期工作规划纲要Respiratory Medicine (2005)99,1096-1044英国定义
2、的重症患者护理专科护士照顾水平分级（2000）Level 0: 患者需要在急性医院普通病房进行护理照顾Level 1: 患者存在病情恶化的风险或者需要被转移到高依赖护理病房，他们需要在普通病房的基础上额外增加重症管理团队的其他的支持和指导建议Level 2: 患者需要更详尽的观察和治疗，包括单一衰竭器官或系统的支持，或手术后的照顾，或者他们的病情持续恶化需要更高水平的护理照顾Level 3: 患者需要在更高级别的呼吸基础支持上5重症患者护理专科护士的定义已经被注册具有正确知识，技术和能力满足重症患者需求而不需要直接监护的护士需要强调的是：重症患者护理专科护士的知识，技术和能力不是指工作的地点（
3、在监护室工作或高依赖病房工作）；而是指其能够在任何工作环境和场所满足重症患者的需求6 重症患者护理专科护士的角色Ball and McElligot, 2002为改善患者疗效结果承担责任积极主动的管理和警觉，预防不良事件，以及提供心理支持减少镇静药物的使用，帮助撤离呼吸机，身体的康复和心理的支持为观察患者承担责任持续的护理观察能减少患者病情突然恶化的危害，掌握监测数据和支持设备的变化，预防躁动和昏迷持续的护理观察应该包括身体和心理的动态变化为提供有效沟通承担责任患者、患者家属所有跨学科健康管理人员之间7重症患者护理专科护士在工作中需要考虑的5各要点1.最大限度帮助患者康复不仅仅需要考虑心理上的
4、需求，也需要考虑身体上的需求2.为患者提供自我帮助的手册能帮助患者身体恢复及减少抑郁3.重症患者的心理问题是常见的，并伴有对重症治疗期间的记忆缺失和健忘4.患者常常没有做好出院的心理准备并且对出院回家感到害怕5.如果为患者提供康复护理服务会减少52%的住院时间Nursing Times, Vol109, No.26 8重症患者护理专科护士的角色：时钟模式 秒针？9在开始重症护理之前，首先要知晓患者的依赖性虽然，在全球范围内并没有评估的统一标准但是，以下几个要点值得重症患者护理护士考虑患者的安全性（对镇静和躁动的患者进行评估）患者需要频繁的观察，干预和康复对情况易变化的患者应该严密观察标记在院内
5、患者的功能活动水平需要掌握管理重症患者护理的特殊知识，技巧和经验10 现代重症患者新的关注热点功能能力的下降认知能力的下降精神健康的下降11循证的证据证明了： 早期活动的必要性是不争的事实12重症患者早起活动绝非是一个新的概念NEJM 1942;14:576-577 &BMJ 1948;2:1026-1027术后重症患者早起下床活动的康复理念最早在第二次世界大战的时候已经提出希望伤员能够尽快的恢复重返战场早期活动的益处被非常清晰的描述首先，战士的士气得到了很快的提升再次，整体的健康状况和力量得到了更好地保持最后，战士得到了更快的康复13然而，不幸的是.Thomas Petty-Today vs
6、. 1964(Chest 1998;114:360-361) 当我在重症医学单元查房的时候，我看见的是无力的，镇静的患者没有任何动作的躺在床上，看起来就跟已经死去没有任何区别，如果不是监护仪器伤的数字，我根本感觉不到他们还活着过去的情况根本不像现在这样接受机械通气的患者是清醒并且保持警觉地，他们常常坐在椅子上，患者和我们之间是互动的，他们保持着继续活下去的激情现在与过去相比，几乎所有的患者看起来都是昏迷的即使他们保留着肌肉的力量但是，我也清楚的看见患者的肌肉在慢慢萎缩下去14重症患者早期活动在我们国家开展的情况是其发展的障碍来源于我们的认识15为何我们不愿意让重症患者早期活动？因为监护室是一个
7、关注重生和稳定的地方可怕的惯性思维非常虚弱&非常不稳定的患者+管线&设备&密闭的空间=最好卧床+不需要康复&不安全16制动带来的生理学不良改变心血管系统：心动过速；低血压；心机萎弱&每搏量减少；增加血栓和肺栓塞风险；减少总血容量呼吸系统：减少潮气量残气量；增加气道分泌物；降低清除气道分泌物能力；增加误吸和肺炎风险；增加肺不张风险消化系统：便秘；肠梗阻骨骼肌肉系统：骨骼肌萎缩；降低肌肉力量；增加需氧量；骨量丢失或骨质疏松；关节挛缩；压疮泌尿系统：尿潴留、尿路感染、体液潴留等精神神经系统：焦虑、抑郁；睡眠模式改变等17缘何大家会重拾早期活动的兴趣？对制动的重新认识对管理患者的重新认识人口结构和健康
8、管理理念的改变181920ICUICU患者早期康复介入患者早期康复介入对对ICUICU康复的认识康复的认识ICUICU患者的常见功能障碍问题患者的常见功能障碍问题ICUICU康复时机选择康复时机选择ICUICU康复适应及禁忌康复适应及禁忌ICUICU康复手段康复手段注意事项注意事项我院我院ICUICU康复进展康复进展21对对ICUICU康复的认识康复的认识l重症监护病房（重症监护病房（intensive care unit, intensive care unit, ICU)ICU)是医院集中监护和救治危重患者的医疗是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或单元，
9、是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。域。lICUICU患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦患者死亡率下降，生存患者的功能状态和生存质量开始成为了关注的焦点点l康康复医学科主要解复医学科主要解决功决功能障碍，能障碍，ICUICU患患者康者康复介复介入时间？入时间？lICU ICU 康康复医学可参与的工作范围及内复医学可参与的工作范围及内容有哪些？容有哪些？22l早在早在1967 1967 年年Carroll D1Carr
10、oll D1就撰文指出在就撰文指出在CCU CCU 中开展早期心脏康复的重要性；中开展早期心脏康复的重要性；lZanniZanni等等22研究指出在研究指出在ICU ICU 中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在中机械通气患者所获得的康复治疗较少，在ROMROM、肌力方面普遍较差；肌力方面普遍较差；lHuHu等等33发现早期进发现早期进ICU ICU 病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加病区中的脑卒中患者康复干预，可以明显增加Barthel Barthel 指数和脑卒中评分量表指数和脑卒中评分量表NIHNIH的分值；的分值；l黄东锋等黄东锋等44发现在发现在ICUICU采用康复治疗手段后，
11、患者在采用康复治疗手段后，患者在GCS GCS 和和FMA FMA 评分分值上评分分值上有显著的提高，从有显著的提高，从ICU ICU 转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重转归普通病房时的功能状况来看，其结局是有利于重症患者的；症患者的；1 Carroll D. Cardiac rehabilitation: II. Coronary care unitsJ.Md State Med J, 1967, 16(12):109,111.2 Zanni JM, Korupolu R, Fan E, et al. Rehabilitation therapy and outcomes in
12、acute respiratory failure: an observational pilot projectJ. J Crit Care, 2010, 25(2):254262.3 Hu MH, Hsu SS, Yip PK, et al. Early and intensive rehabilitation predicts good functional outcomes in patients admitted to the stroke intensive care unit. Disability & Rehabilitation.2010-3-24.4 黄东锋,毛玉瑢,徐光青
13、,等.ICU 脑卒中康复干预的针对措施和短期结局J.中国康复医学杂志,2002,l7(2):7881.23ICUICU康复时机选择和指征把握康复时机选择和指征把握24ICUICU康复时机选择康复时机选择l关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准；l研究认为患者进入ICU 24小时后即应开始康复评估，主要评估是否合适进行早期康复治疗，包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险；25ICUICU康复开始指征康复开始指征研究认为符合下述情况即可考虑开始康复研究认为符合下述情况即可考虑开始康复11l对刺激保持反应；对刺激保持反应；l吸入氧浓度吸入氧浓度(FIO(
14、FIO2 2)60)60，呼气末正压，呼气末正压l呼气末正压通气呼气末正压通气( (positive end expiratory pressure,PEEPpositive end expiratory pressure,PEEP): 10cmH): 10cmH2 2O O；l患者准备撤机；患者准备撤机；l无直立性低血压或无需泵入血管活性药物无直立性低血压或无需泵入血管活性药物1 Bailey P，Thomsen G E，spuhler V J，et a1Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJc
15、rit care Med，2007，35(1)：139-14526不宜不宜ICUICU康复指征康复指征根据根据AdlerAdler的研究整理的研究整理11：l心率：超过年龄允许的最高心率的心率：超过年龄允许的最高心率的7070；在静息心率的基础上下降；在静息心率的基础上下降2020；40130130次分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；次分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；l血氧饱和度：血氧饱和度：88180mmHg180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压或有直立性低血压；平均动脉压65mmHg1lOmmHg1lOmmHg；新加了血管；
16、新加了血管升压药物种类或剂量；升压药物种类或剂量；l呼吸频率：呼吸频率：54040次分；次分；l机械通气：机械通气：FIOFIO2 26060，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O；人机对抗；通气模式为控制通气；人机对抗；通气模式为控制通气；l其他情况：镇静或昏迷其他情况：镇静或昏迷(RASS3)(RASS3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2RASS2分；患者分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；不能耐受活动方案；患者拒绝活动；1 Adler J，Malone DEarly mobilization in intensive care unit：a systematic reviewJcardiopulm Phys Ther J，2012，23(1)：5-13.27不宜不宜ICUICU康复指征康复指征根据根据Yosef-BraunerYosef-Brauner的研究整理的研究整理11：l血流动力学不稳定血流动力学不稳定( (收缩压收缩压200mmHg200mmHg或或80mmHg80mmHg，心率，心率40130130次分次分
