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1、猫抓病15例误诊分析作者：王滕民单位：江苏省宜兴市第四人民医院关键词：猫抓病猫抓病(Catscratch Disease, CSD)是-种因猫或狗抓、咬伤而引起的原发于皮肤的良性、亚 急性、自限性传染病。主要表现为患者发生局部肉芽肿性淋巴结炎。我院2000年3月 2006年9月共收治15例漏诊的猫抓病患者，现总结如下。1临床资料1.1 一般资料 本组患者15例，其中男7例，女8例；年龄1353岁，平均24岁。1.2临床表现 局部轻微隐痛70%门5)、不规则低热27% (4/15)、乏力13%(2/15)。 15例患者均有淋巴结肿大，位于腋窝7例、颈部4例、腹股沟和肘部各2例。淋巴结XL径 为2
2、.56.0cm,质韧、口J移动、轻度触痛。表面皮色不红。1.3实验室检查 血常规、丿求常规、便常规、肝功、血糖均正常，红细胞沉降率(ESR)≥25 mm/h、结核菌索(PPD)试验(+/-)( + )13例、( + + )2例。切除淋巴结内容物普通培养 (-)、抗酸杆菌(-)o1.4误诊疾病及误诊时间 误诊为淋巴结炎9例、淋巴瘤4例、淋巴结核2例;误诊时间 45110d,平均 68 do1.5确诊依据 对15例患者肿大淋巴结行手术切除，病理检查：镜下均呈典型的CSD组 织病理7改变：以栅栏状或小簇状排列的类上皮样细胞及小量多核巨细胞包绕着中心化脓 性坏死灶，伴大量中性粒细胞浸润。淋巴结结
3、构尚存。进一步追问患者，确认其有被猫、狗 抓咬伤史。CSD诊断成立。1.6治疗与转归14例手术切除后治愈，1例术后15d局部淋巴结肿人，后自行缩小。2讨论2.1 CSD的发病原因 CSD发现于1889年。Foshay在1932年首先对CSD描述,故又称 Foshay′s热。病原体曾先后被认为是病毒、衣原体，近来才肯定为细菌门立克次体目、 巴通体科巴通体属的汉赛巴通体。有学者将汉赛巴通体描述为革兰染色阴性、培养条件较为 苛刻、对多种抗生素不敏感的球杆菌。该病原体感染不发病，但携带病原体的猫、狗抓或咬 伤人后，或其身上跳蚤叮咬人后可发生CSD,极少数CSD患者可由鱼骨、木片等引起。人
4、与人之间无传染报道。据统计90%以上的CSD有猫或狗接触史，75%的患者有被猫、狗咬 伤史，发病年龄多为学龄前儿童和青少年，性别间无差异。发病地域多为温热带。CSD临床 症状多数较轻，无特异性，极少数患者可并发脑病、慢性严重的脏器损害(肝肉芽肿、骨髓炎 等)、关节病、血小板减少性紫瘢等。据报道，全球每年CSD的发病人数超过40000例。 如将亚临床、轻症感染和未被明确诊断的病例佔算在内则应更高。因此临床工作中应重视 CSDo木组13例被猫抓伤，2例被狗咬伤，受伤处分别于510 d出现红丘疹，后自行消退, 无明显痕迹，14dZ后淋巴结肿大。15例患者因淋巴结肿大就诊时原发伤口已愈合，故均没 向医
5、牛主动提及有被猫或狗抓、咬伤史。2.2 CSD分期与鉴别诊断 随CSD病程的不同其淋巴结镜下-般分为4期：网状细胞 增生期;(2)肉芽肿形成期;(3)脓肿形成期;(4) T酪样坏死期。而在临床工作中往往很难明 确分期，人多数情况下交义重叠，木组15例均为二、三期交义。傅富来等提出网状细胞增 生期是CSD晚期的表现，与人多数学者认为是早期表现的观点相悖。该期表现应与崔奇金 病的病理表现相鉴别，其区别要点是衆奇金病在多形性炎症浸润性背景中找到里斯(Reed Sternbery, R - S)I胞。CSD的二、三、四期容易与淋巴结核相混淆，因为淋巴结核是一种干 酪坏死结节性肉芽肿，镜检可见类上皮细胞
6、、多核巨细胞、干酪坏死灶等，与CSD相似，其 区別为CSD坏死灶右大量中性粒细胞浸润，而淋巴结核缺如。另外，CSD与性病淋巴结肉 芽肿的鉴别应引起重视，二者的纽织学鉴别较困难，应结合临床资料和Frei氏皮肤实验等來 判断。张缨等采川细针穿吸淋巴结取材结合免疫组化对17例CSD进行病理细胞学诊断，无 需切除肿大淋巴结检查，值得临床进一步探讨。2.3 CSD的诊断 归纳总结CSD的诊断通常使用4条标准:（1）有猫、狗、猴、兔等动物 接触或抓咬伤史;（2）淋巴结肿大;（3）淋巴结呈CSD的病理纟I织学改变;CSD特异抗原 皮内试验阳性。以上标准具备其中3条即可诊断。笔者认为前3条比较重要和实用。如佐
7、以 对切除的淋巴结进行抗酸染色检查用以排除结核、做普通培养用于排除非特异性炎症、用 Warthin - Starry氏银染色检出短杆菌，则使CSD的诊断更加可信、可靠。本文15例CSD主 要依据前3条标准确诊。其中5例的病理检查结果得到上级医院进一步确认。至于第4条标 准，开展条件要求高，可视医院具体情况决定。2.4 CSD的治疗CSD为一种向限性疾病，肿人淋巴结在2个月左右自行消退，无须特殊 处理。但对化脓的淋巴结应23d抽脓1次。-般认为CSD仅対复方新诺明、环丙沙星、 红霉索、庆大霉索、利福平等有效。笔者认为仅药物治疗适川于早期CSD患者，而对发展 到三、四期坏死、纤维化的肿人淋巴结消退
8、疗效不佳，因此，对经有效抗菌药物治疗淋巴结持 续肿大超过3个月者主张手术治疗。积极手术治疗可起到诊断和治愈的双重作用。痊愈后的 CSD极少复发。2.5 CSD误诊原因分析（1）临床医师对CSD认识不足，故未考虑CSD诊断;（2） 了解病 史不全而，尤其遗漏了猫或狗抓、咬伤史，而导致谋诊;（3）因诊断疾病的习惯思维而轻易诊 断为一些较常见的淋巴结疾病，淋巴结肿人不明显时，有轻度触痛者，使用某些抗生索而暂 时缩小者易被误诊为“淋巴结炎”o抗牛素控制无效且淋巴结呈块状易被误诊为 “淋巴瘤&rdquo；o PPD试验阳性且不完全符合淋巴结炎和淋巴瘤表现的年轻患者易被 谋诊为“淋巴结核&rdquo；o2.6避免误诊的措施（1）对局部表浅淋巴结肿人不能用淋巴结炎解释的青少年患者，追 问其近期有无被猫、狗抓咬伤史或与猫、狗密切接触史;（2）对直径2cm以上的肿大淋巴结, 且抗生素疗效不佳者，应积极行淋巴结病理检査。中明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。vp
