爆炸事故发现分析1

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1、爆炸事故分析4月19日，位于西青区精武镇永红工业区荣华道4号的天津 市博爱制药有限公司提取车间发生一起爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失约（不含事故罚款） 1740. 8万元人民币。该事故是由于静电荷积聚放电，引燃了提取罐周围乙醇蒸气与空气混合形成的爆炸气体，发生爆炸。10月11 H,市安监局公布了该起事故的调查报告。内容如下：1、基本情况（一）事故相关单位情况1.市博爱制药有限公司该公司成立于2001年8月6日，注册资木：100万元人民币； 为夏某城、王某胜、张某刚、何某威、李某静五位自然人投资设 立的有限责任公司，其中夏某城的出资额为65万元、占股65%, 王某胜的出资额为20

2、万元、占股20%,其他三人的出资额均为5 万元、占股5%,法定代表人：夏某城。2002年9月16日该公司工商登记信息变更注册资本为560 万元，夏某城、王某胜通过货币、实物、无形资产土地使用权等 认缴新增注册资本460万元，并变更了经营范围。至此，夏某城 占股90%、王某胜占股7.33%.其他三人均为0. 89%o2006年6月29日该公司工商登记信息变更注册资本为860 万元，夏某城、土某胜通过货币认缴新增注册资本300万元。至 此，夏某城占股81. 4%、王某胜占股16. 86%、其他三人均为0. 58%O2007年6月29日该公司工商登记信息变更股东情况，张某 刚、何某威、李某静等三人股

3、份均转让给王某胜。至此，该公司 股东仅有夏某城和王某胜，分别占股81. 4%和6%o2007年7月17 H,该公司股东大会决议，将全部两位股东 夏某城和王某胜的股份转让给美国凯泰控股有限公司，转股后， 美国凯泰控股有限公司称为该公司唯一股东。美国凯泰控股有限 公司委派夏某城、王某胜、何某威为博爱制药公司董事会成员， 马某超为监事，其中夏某城为董事长兼总经理，王某胜和何某威 为董事。2007年8月17 H,该公司取得中华人民共和国外商投资企 业批准证书（津外资字2007） 07057号）。2009年9月9日，该公司工商登记信息将投资方名称变更为 亚洲药业控股有限公司，将监事马某超变更为土某艳。亚

4、洲药业 控股有限公司委派夏某城为博爱制药公司董事长和法定代表人， 委派王某艳为监事，委派夏某城、王某胜、何某威为董事。2010年6月23日该公司工商登记信息变更注册资本为贰亿 零九百万元人民币。2015年9月21 H,由于亚洲药业控股有限公司以零万元转 让价格将股权100%转让给博爱医药控股有限公司（法定代表人: 夏某城），该公司工商登记信息变更投资者名称为博爱医药控股 有限公司。2017年4月28日，该公司工商登记信息变更法定代表人和 董事长为刘某洪。2002年4月27日至2016年3月7日，工商登记信息八次变 更后，该公司经营范围：贴膏剂制造（天津市静海经济开发区南 区科技大道13号生产）

5、；煎膏剂、糖浆剂、口服液、丸剂、片剂、 颗粒剂、硬胶囊剂、中药提取制造；鱼饵；中药材收购；保健食 品、食品生产；发用类、护肤类、美容装饰类化妆品生产。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司曾先后取得药品生产许可证（有效期至2016年1 月10日）、食品生产许可证（有效期至2021年5月2日）、化妆品生产许可证（有效期至2021年12月26日），具备药 品、食品、保健食品、化妆品生产资格。2.天津市博爱生物药业有限公司（以下简称：博爱生物公司）该公司成立于2003年7月22日，原名天津骑士皮业服饰有 限公司，由两名自然人股东投资设立，注册资本：260万元人民 币。20

6、10年9月20日申请工商登记信息变更注册资本为肆仟万 元人民币、增加博爱制药公司为该公司股东。博爱制药公司增资 3740万元。2010年11月15 H,由于两名自然人股东将股权转让给天津 市博爱医药技术有限公司等原因，该公司工商登记信息将公司名 称变更为：天津市博爱生物药业有限公司；变更住所为：天津市 静海经济开发区南区；变更法定代表人为：夏某城；变更经营范 围为：主物技术开发；变更股东为：博爱制药公司、天津市博爱 医夯技术有限公司。至此，博爱制药公司岀资额3740万元、占股 93. 5%,天津市博爱医药技术有限公司出资额260万元、占股6.5%O2012 年 11 月 20 H 2013 年

7、 11 月 29 日、2014 年 6 月 30 日、 2015年5月25日、2016年1月13日五次工商登记信息变更后， 经营范围：片剂、硬胶囊剂、颗粒剂、丸剂、合剂、糖浆剂、贴 膏剂（含激素类）、煎膏剂、中药材前处理；中药提取生产等。2016年7月23日，由于该公司股东博爱制药公司和天津市 博爱医药技术有限公司将股权转让给夏某城，该公司申请变更公 司类型：有限责任公司（自然人夏某城独资）。3 相互关联情况2010年9月20日至2016年7月期间，博爱制药公司是博爱 生物公司的股东，占股93.5%o至事故发生时，博爱制药公司法 定代表人刘某洪兼任博爱主物公司总经理，博爱主物公司法定代 表人、

8、自然人独资股东夏某城为博爱制药公司外国法人独资公司 博爱医药控股有限公司的法定代表人。2015年6月，博爱生物公司经审批取得药品生产许可证， 具备药品生产资格。2015年11月，博爱生物公司取得药品GMP证书，随R卩博爱 制药公司将药品生产（含中药提取）全部迁往博爱生物公司进行， 博爱制药公司转产化妆品和13个品种食品保健品的生产。2016年1月，博爱制药公司的药品生产许可证到期，未 申请延期换证，不再具备药品生产资格，仅具备食品、保健食品、 化妆品生产资格。（二）事故公司建筑物及车间情况该公司建有提取车间、液体制剂车间、固体制剂车间3个生 产车间及办公区、成品库、辅料库、仓库、锅炉房等配套设

9、施。发生事故的是该公司的提取车间，位于厂区居中位置，厂房 为单层砖混结构，屋顶为混凝土预制板，东西长,17. 8m,南北宽 9m,厂房高约5.3m,建筑面积160.2 m2o北侧与固体制剂车间相 距约15m,南侧与液体制剂车间由一条通道相隔，西侧与液体制 剂车间（勾膏间）以砖墙相隔，东侧与称量备料室以砖墙相隔。市于提取车间的主产过程中使用乙醇，根据建筑设计防火 规范（GB50016-2014）,提取车间的火灾危险性应为甲类。（三）事故发生涉及的主要设备情况事故发生涉及的主要设备是设置在提取车间内的1台中药提 取罐，该罐为立式夹套型，内筒容积：3.6立方米，内径：1. 4 米，容器高：3. 56

10、米，内筒设计压力：常压，夹套设计压力：0. 3MPa, 内筒设计温度：105C,夹套设计温度：143C,该罐制造日期； 2003年11月1日，投入使用日期：2005年7月21日，注册代码： 21701201112007050003,使用登记证编号：容 1LS 津 XQ1079,该 罐属于特种设备，由天津市特种设备监督检验技术研究院于2017 年7月对其进行检验，检验结论：压力容器的安全状况等级评定 为3级，符合耍求。（四）生产工艺情况提取车间生产工艺为提取工艺，即将预先经切碎或粉碎成粗 粉的固体物料放入中药提取罐，在罐内加入定量溶媒，加热煮沸 并保持至规定时间，再经过滤、浓缩得到提取浓缩液（膏

11、）。常用溶媒分为水和乙醇两种。水提工艺（溶媒为水）在食品 行业普遍采用，适用于有效成分能溶于水且相对稳定的提取物质， 但不利于精制。醇提工艺（溶媒为乙醇）在食品行业多不釆用，但 在中药行业广泛釆用，主要因为乙醇溶解性能好且对中草药细胞 的穿透能力强，所溶解出的水溶性杂质少，提取效果满足药品生 产的品质要求，但生产成本较水提工艺昂贵。乙醇，俗名：酒精。外观与性状：无色液体，有酒香。沸点： 78.3C,闪点：12C,爆炸下限：3.3%、爆炸上限:19%,危险特 性：易燃，其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能 引起燃烧爆炸。其蒸汽比空气重，能在较低处扩散到相当远的地 方，遇火源会着火回燃。

12、主要用途：用于制酒工业、有机合成、 消毒以及用作溶剂。二、事故发生经过及应急处置情况（-）事故发生经过2018年4月19 H 8时许，提取车间员工乔某峰打开中药提 取罐的蒸汽阀门加热罐内物料（溶媒为乙醇），准备进行提取作 业。9时许，乔某峰通过中药提取罐观察视镜发现罐内溶媒沸腾（仪表显示罐内温度70-80C） o半个小时以后，乔某峰发现罐 底出渣口位置出现喷液，随即向刘某洪汇报。几分钟后，刘某洪 赶到现场并要求对设备紧急泄压，乔某峰关闭了中药提取罐蒸汽 阀门，并打开罐顶的两个放空阀进行泄压，期间，罐底出渣口持 续喷溅高温液体。操作完成后，刘某洪、乔某峰两人退至车间门 口处。10时06分11秒，

13、中药提取罐区域发生爆炸。（二）事故应急处置情况10时06分27秒，市消防总队指挥中心接到博爱制药公司厂房爆炸的报警，并迅速调派12个大队、中队和全勤指挥部共31 辆消防车赶赴现场处置。10时16分，精武中队率先到达现场, 迅速了解情况并清理爆炸后余火。10时22分，在非坍塌区救出 一名人员。11时12时，柳丽路中队、搜救犬中队到场并携生命 探测仪及4只搜救犬参与搜救。11时50分，搜救出第一名被困 人员（女，120确认已死亡）。而后经联系精武镇政府，调派挖 掘机等大型机械对现场石块等杂物进行清理方便搜救。17时18 分，搜救出剩余两名被困人员（一男一女，120确认均已死亡）。17时30分，经确

14、认无被困人员后，搜救工作结束，历时7个小时。三. 事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（-）死亡人员（略）（二）重伤人员（略）（三）直接经济损失截至2018年7月31 H,事故调查组依据企业职工伤亡事 故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，直接经济损失约1740.8万元人民币。三、事故原因及性质（一）直接原因经调查、询问冃击者、现场勘验及技术分析，事故调查组认 定事故发生的直接原因：中药提取罐罐底出渣口液体泄漏后高速 喷溅产生静电，静电荷积聚放电，引燃了提取罐周圉乙醇蒸气与空气混合形成的爆炸气体,发生爆炸。（二）间接原因1博爱制药公司企业安全生产主体责任不落实。一是未向

15、从业人员如实告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措 施，致使作业过程中，中药提取罐出渣口发生喷液时，无有效措 施予以控制；二是未将使用乙醇的中药提取罐放空管设置在室外, 且未设置排风装置，致使放空泄压过程中提取车间乙醇蒸汽大量 积聚。三是在提取车间不符合甲类火灾危险性设置要求的情况下 使用乙醇。四是未经环保验收、市场监管部门许可，违法非法进 行生产。2 西青区精武镇党委政府对安全生产工作不重视，致使镇政府设置的公共安全管理办 公室工作人员存在混岗混编、在编不在岗等问题；日常安全监督检查不力，未及时发现和消除博爱制药公司长 期存在的未将使用乙醇的中药提取罐放空管设置在室外

16、且未设置 排风装置、在提取车间不符合甲类火灾危险性设置要求的情况下 使用乙醇等安全隐患；未及时发现和采取有效措施制止博爱制药公司未落实停产 整改要求的行为，致使本该停止生产的博爱制药公司持续生产直 至事故发生。3 西青区市场监管局履行法定职责不到位，未及时发现博爱制药公司非法生产药 品的行为，致使博爱制药公司持续生产至事故发生。4 西青区环境保护局在2017年5月办理群众举报过程中发现博爱制药公司未经 环保验收擅自投入生产的行为后，集体讨论产生错误决定，致使 本应停止生产的博爱制药公司长期违法生产直至事故发生。（三）事故性质经调查认定,博爱制药公司“419”其他爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。四、处理建