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疫情防控人员入场自查表项目名称受检人员姓名性别年龄籍贯居住地身份证号联系电话序号项 目检查内容检查结果备注1行动轨迹近一月内旅行史或者居住史，具体停留时间近一月内是否与中高风险地区人员有接触是口否口来潼所乘交通工具及具体班次2实名制管理工作现场有实名制管理系统，该人员已录入实名 制 系 统 ，人员信息经核实一致是口否口现场未完善实名制管理系统， 已建立人员管 理台账，并已登记该人员详细信息，人员信 息经核实一致是口否口3入场体检情况有无拉肚子、呼吸困难、咳嗽、四肢乏力等 情况是口否口体温是否兰37.3 是口否口是否因上述症状近期在医疗机构就诊，是否 有明确诊断是口否口发现的主要问题:结论及处置意见受检人员（签字）:施工单位审核人（项目经理签字）: 建设单位审核人（项目负责人签字）:监理单位审核人（项目总监签字）:备注 此表格针对项目参建各方相关入场人员，每人一张，由施工单位留档备查。
