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返岗人员“一员一档”登记表一、基本信息姓名籍贯身份证号手机号码工作单位现居住地二、假期外出情况离开居住地时间返回时间随行人员交通工具近14日旅行史是否路径湖北或与湖北籍人员接触是否与疑似或确诊病例人员接触三、身体状况是否发热是否有咳嗽症状四、直系亲属健康状况父母配偶子女五、其他需说明的情况本人承诺：对上述所报信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。 签字： 日期：注：本表一式两份，行业主管部门和企业各一份。
