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1、 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）2021/4/261一、概念一、概念 ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。征的综合征。需要说明的几个问题：需要说明的几个问题： 概念的引出概念的引出 1967年年 Alshbugh首先提出首先提出 急性而非成人：急性而非成人：adultacute，急性能反映，急性能反映ARDS起病的过程。起病的过程。 急性肺损伤（急性肺
2、损伤（acute lung injury, ALI）与）与ARDS是连续的病理是连续的病理 生生理过程。有助于早期识别和早期处理。理过程。有助于早期识别和早期处理。 ARDS是是SIRS的肺部表现，的肺部表现，MODS的一部分。的一部分。2021/4/262二、病因与危险因素二、病因与危险因素直接损伤：直接损伤：误吸；误吸；弥漫性肺部感染；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；肺钝挫伤；溺水；溺水；肺栓塞；肺栓塞；放射性肺损伤。放射性肺损伤。间接损伤：间接损伤：严重感染及感染性休克；严重感染及感染性休克；严重的非胸部创伤；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌注状态；急诊复苏导致高灌注状态；大面积烧伤；大面积
3、烧伤；急性重症胰腺炎；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。严重中枢性损伤。2021/4/263n病因不同，病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感患病率也明显不同。严重感染时染时ALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%，大量，大量输血可达输血可达40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%，而，而严重误吸时，严重误吸时，ARDS患病率也可达患病率也可达9%-26%。 n同时存在两个或三个危险因素时，同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。患病率进一步升高。 n危险因素持续作用时间越长，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患的患病率越高，危险因
4、素持续病率越高，危险因素持续24、48及及72h时，时，ARDS患病率分别为患病率分别为76%、85%和和93%。 2021/4/264三、发病机制三、发病机制nARDS的发病机制仍不十分清楚。的发病机制仍不十分清楚。n炎症细胞、血小板和内皮细胞在炎症细胞、血小板和内皮细胞在ARDS发生中的作用发生中的作用n炎症介质在炎症介质在ARDS发生中的作用发生中的作用nARDS与与SIRS/CARS SIRS （systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是机体在严重损伤下）是机体在严重损伤下,生成多种细胞因子和炎性介质生成多种细胞因子和炎性介质,引起引
5、起广泛性炎症反应的临床过程。广泛性炎症反应的临床过程。 MODS是是SIRS进行性加重的结果。进行性加重的结果。 SIRS失控导致失控导致MODS的发生也与机体内源性抗炎反应的状的发生也与机体内源性抗炎反应的状况有关。因此，有学者提出况有关。因此，有学者提出“代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征”(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS) 的概念。的概念。2021/4/265四、病理四、病理n病理学特征病理学特征 1.病变部位不均一病变部位不均一 2.病变过程不均一病变过程不均一 3.病因相关的病理改变多样性病因相关的病理改
6、变多样性n分期分期 1.渗出期渗出期 24-96h 2.增生期增生期 3-7d 3.纤维化期纤维化期 7-10d2021/4/266五、病理生理五、病理生理 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。致的非心源性肺水肿。 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严，严重者，参与通气的肺泡仅占重者，参与通气的肺泡仅占1/3。 肺顺应性降低：肺顺应性降低： 通气通气/血流（血流（V/Q）比例失调）比例失调 肺循环改变肺循环改变2021/4/267 通气通气/血
7、流（血流（V/Q）比例失调）比例失调V/Q 及真性分流及真性分流肺泡萎缩肺泡萎缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q （即死腔样通气）（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足肺单位通气不足V/QV/Q比例比例2021/4/268 肺循环改变肺循环改变肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿肺动脉高压肺动脉高压肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮细胞肺毛
8、细血管内皮细胞损伤损伤肺肺毛细血管毛细血管通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O22021/4/269六、临床六、临床特征特征ALI/ARDS具有以下临床特征：具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病
9、变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据无心功能不全证据。 2021/4/2610n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/18 2022/4/18 Monday, April 18, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/18 2022/4/18
10、 2022/4/18 4/18/2022 10:54:06 PMn11、人总是珍惜为得到。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 Apr-2218-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 Monday, April 18, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 4/18/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。18 四月 20222022/4/18 2022/4/18 2022/4/18n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺
11、少什么。四月 222022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 4/18/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/18 2022/4/18 18 April 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18七、诊断七、诊断1992年欧美联席会议急性肺损伤年欧美联席会议急性肺损伤(ALI)和和ARDS诊断标准：诊断标准：急性肺损伤（急性肺损伤（acute lung injury, ALI）诊断标准：）诊断标准：急性起病；急性起病；PaO2/FiO2300mmHg（不管（不管PEEP
12、水平）；水平）；胸片示胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影性或肺泡性水肿、浸润影；PCWP18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。或无左心房压力增高的临床证据。nARDS：PaO2/FiO2200mmHg，其它项目均与，其它项目均与ALI相同相同, 但其临床表现比但其临床表现比ALI严重。严重。2021/4/2612n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/18 2022/4/18 Monday, April 18, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/
13、18 2022/4/18 2022/4/18 4/18/2022 10:54:06 PMn11、人总是珍惜为得到。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 Apr-2218-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 Monday, April 18, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 4/18/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。18 四月 20222022/4/18 2022/4/18 2022/4/18n15、一个
14、人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 4/18/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/18 2022/4/18 18 April 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18 2022/4/18欧美诊断标准欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994) Diagnostic Criteria for Acute Lung Injury(ALI)and ARDS Onset Oxygenation* Chest Ra
15、diograph PAOPALI Acute PaO2/FiO2300 Bilateral interstitial 18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension ARDS Acute PaO2/FiO2200 Bilateral interstitial 18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hyperte
16、nsion * Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP)2021/4/2614八、鉴别诊断八、鉴别诊断主要与心源性肺水肿相鉴别主要与心源性肺水肿相鉴别2021/4/2615九、治疗九、治疗（一）原发病治疗（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患的常见病因。严重感染患者有者有25%-50%发生发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。控制原发的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗治疗ALI/ARDS的必要措施。的必要措施。 2021/4/2616（二）呼吸支持治疗二）呼吸支持治
