2005年临床医学进展回顾 心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思吴学思 首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、教授、博•士生导师1969年毕业于北京医科大学后在甘肃省'人民医院心内科工作,1983年参与 筹建北京安贞医院心内科,曾任心内科主任,1986〜1990年在美国著名的梅奥 医院从事心脏病的研究和临床工作现任中华内科学会北京心血管分会委 员，《中华心血管病杂志》编委，《心肺血管病杂志》副主编，《中国医学论坛 报》专刊特约主任编委及其他十余部杂志编委作为心脏疾病的最后主战场，慢性心力衰竭(CHF)的诊治在过去一年 中取得了许多进展内容主要包括欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治 疗指南》修订版的发行、欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏学会(AHA)等心脏病年会有关心力衰竭试验结果的公布和2005年全国心力衰竭专题研讨会的召开欧、美2005年《慢性心力衰翊诊断与治疗指南》修订版相继问世美国的新指南仍采用2001年版的方法按疾病发生发展过程将CHF分为A、B、C、D4个阶段，强调应 高度重视并控制危险因索,从源头阻断心血管事件链，切实做到以预防为重点，阻断心力衰竭的发牛•和发展。
2001年后，有关CHF新的循证医学证据不断增加，欧、美2005年《慢性心力哀竭诊断与治疗指南》修 订版根据2001年以來的新证据对2001年版的诊疗建议做了适当修改，主要涉及以下儿个方面：1. ARB和醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高新指海将“心肌梗死后射血分数降低,不能耐受血管紧张素转换酚抑制剂(ACEI)的病人应当使用血管紧 张索II受体拮抗剂(ARB)”增加为I类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心衰症状 的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ila类建议上升为I类建议将“ARB对高血压和左室肥厚病人有益”，“中度心衰和左室射血分数(LVEF)降低的病人可以用ARB 替代ACEI作为一线治疗，特别是因其他适应证(如肾脏疾病)己服用ARB的病人”増加为II a类建议2. B受体阻滞剂使用范围进一步扩大除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用B受体阻滞剂的建议外，对心肌梗死病人由以前的“近期 发生心肌梗死的病人，无论射血分数如何,应使川B受体阻滞剂”扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人 无论射血分数如何，均应使用B受体阻滞剂”3・根据近年置入式心律转复除颤器(ICD)可以改善心衰病人预后的临床试验结果，本次指南对有关ICD 的应用作了较大调整，将经过下述严格选择的病人分别列入I、II类建议。
将“有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防”列为I类建议 有关ICD作为一级预防的建议见表14. 心脏失同步化在心衰中的作用得到重视本指南首次将“经最佳治疗,LVEFW35%、心功能NYHAIIMV级、窦性节律的心脏失同步(目前定义为 QRS间期>0.12 s)病人接受心脏再同步化治疗，除非冇禁忌证”列为I类建议ESC和ACC/AHA年会公布最新试验结果在今年的欧美心脏病年会上，心力衰竭仍是抢眼的热点大会公布了一些重要的研究结果1. ACEI/3受体阻滞剂均可作为中度心衰病人的首选治疗期待己久的CIBISIII研究结果揭晓1010例轻中度(LVEF<35%)CHF病人随机分成以B受体阻滞剂比 索洛尔和ACEI依那普利为起始治疗的两组，单药治疗6个月后两药再联合治疗共18个月结果显示,两纽. 在治疗效果或耐受性、安全性方面均未显示出统计学差异,先用比索洛尔组死亡率冇下降趋势，因心衰恶化住 院率冇升高趋势，对交感神经系统的抑制比单纯阻断肾素•血管紧张素•醛固酮系统(RAS)显示出更大益处，尤 其是对猝死危险性较人的病人在轻中度(II〜III级)CHF病人ACEI和B受体阻滞剂孰先孰后使用的问题上,CIBISIII研究提供了 “可以 自由选择”的证据，这也是对当前CHF治疗指南的一个挑战。
对轻中度(11 ~111级)CHF病人，初始治疗是先应 川ACEI还是0受体阻滞剂，医生可根据病人的具体情况做出因人而异的决定如心率快、室性早搏多的病 人，可先用0受体阻滞剂但无论先用哪类药，尽早两类药物联合应用更为垂要，以使病人早日获益2. ACEI在老年AMI病人中的应用培味普利对老年急性心肌梗死(AMI)病人左室重塑的研究(PREAMI),进一步补充了既往HOPE、 EUROPA研究的结果研究在1252例平均年龄为73岁的老年人群中进行，培味普利剂量为8 mg,治疗时间 共1年结果显示，即使在LVEF lE常的老年心肌梗死病人中,大剂量ACEI仍较普通标准治疗使左室重塑进 一步改善46%(Pv().()()l),H耐受性很好本研究再次表明，即使是对年龄大，梗死面积小,LVEF正布的近期心 肌極死病人，应用足量ACEI对改善心室重塑也非常重要3. 利钠肽ularitide改善短期血流动力学SIRIUS II观察了合成利钠肽ularitide对心衰病人短期血流动力学的影响,221例有症状的失代偿CHF病 人随机分为4组:不同剂量(7.5、15和30 ng/kg/min)ularilide持续静点24小时和安慰剂组。
主要终点结果显 示，与安慰剂组相比,3个治疗剂量纽呼吸困难记分均明显改善(P=().()5),两个高剂最组肺毛细血管楔压的下降 达到统计学意义，肾功能冇所改善研究表明,ularitide具冇明确的剂量依赖的血流动力学效果，能改善心排量 和呼吸闲难,且耐受性较好4. CARE-HF研究再次证实了 CRT的意义CARE-HF试验共纳入813例III或IV级心脏不同步的心衰病人,均接受标准药物治疗，随机分为单用药物 治疗组和心脏再同步化治疗(CRT)组，随访4年结果:显示，与单用药物治疗组相比,CRT组主要终点(全因死 亡和因主要心血管事件住院)的发生率降低37%(55%对39%,HR=0.63,Pv0.001),死亡率显著降低(30%对 20%,HR=0.64,P<0.002)o而且CRT明显减少病人的收缩末期容量指数和二尖瓣反流，增加LVEF,改善其症状 和生活质量5. 细胞移植仍然是一个研究热点波兰学者对4()例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人进行的1年随访研究结杲提示,AMI早期干细胞的 迁移与Z后心衰的发生相关,基线时干细胞数量低预示左室功能不良美国学者Dib等报S T 22例接受冠脉搭桥手术的缺血性心脏病病人H体骨骼肌细胞移植的3年随访结 果,以评价其安全性和可行性。
结果显示,21例病人生存3年，射血分数从22.9%上升至34.6%(P=0.001)o荷兰学者Serruys等研究了心肌梗死后慢性心衰病人以自体骨骼肌细胞移植作为心肌修复单独治疗措 施的效果研究纳入15例心肌梗死后平均6年的病人,通过导管在陈I1J瘢痕区进行治疗结杲表明,13例病 人生存1年,LVEF从34.4%増至36.6%(P=0.26),室壁运动积分从3.0降至2.7(P=0.05)其中1例在1周时,2 例在2周时发生室性心动过速6. EPO―一种新的广泛的机体保护因子近来，促红细胞生成索(EPO)作为一种新的细胞保护剂,引起广泛兴趣，其应用范围涉及心梗和充血性心 衰一个研究小组在2()例AMI接受PCI术的病人中对EPO治疗的安全性进行了研究，发现EPO组儿乎没 冇出现红细胞床积升窩，而祖细胞数量却明显增加一项小规模的临床研究显示，不论血红蛋白高低心力衰 竭病人应用EPO治疗均可改善住活质量，增加运动耐量2005年全国心力衰竭专题研讨会全国心力哀竭专题研讨会于2005年8月在丹东召开，来口全国各地300多名代表参加了大会大会共 收到论文30()多篇，主要以专题报告和论文交流的形式对当前有关心力衰竭诊疗的热点问题进行了交流和讨 论。
在专题讲座中，上海瑞金医院戚文航教授对本讥纪初在我国10个省市进行的心力衰竭流行病学的调查 资料进行了分析,指出冠心病己成为心衰的重要病因，随着年龄的增加，心衰的患病率上升，已成为一个严重彩 响人们健康的疾病北京安贞医院吴学思教授从心衰的病因、诱因、临床表现到诊断和侦防进行了全而的 介绍，强调要重视心衰的预防,消除危险因素，从源头阻断心衰的发生解放军总医院李小熾教授结介ACEI 治疗心衰的临床试验，对ACEI治疗心衰的机制、适应证与禁忌证、具体应用等问题进行了全面阐述，指出 RAS附断剂（包括ACEI和ARB） H前仍为慢性心衰治疗的主要基石，应长期维持治疗，以降低死亡和住院的危 险解放军总医院刘国树教授就醛固酮在慢性心衰中的作用及醛固酮的应用,西安交通大学医学院笫一附 属医院吕卓人教授就利來剂和强心貳在心衰中的应用进展分别进行了讲解，强调要以指南为指导，根据不同 情况，采用个体化治疗第三军医人学祝善俊教授就冇关舒张性心衰的临床特点、诊断和治疗作了总结，认为 在年龄超过70岁的心力衰竭病人中，约有50%存在舒张性心衰，要重视其对病人预厉的影响哈尔滨医科大学李为民教授对目前移植细胞的类型、移植的途径、临床应用及存在的问题和展望进行 了发言，指出目前干细胞研究领域需要更为严谨、科学的实验标准，需要冷静地反思，需要做设计周密、严谨 的前瞻性、随机科学研究來进一步论证干细胞治疗的远期效果和伴随的风险。
人会期间，组委会还评选了冇关心力衰竭基础和临床研究的优秀论文，并推选部分作者就他们的研究作 了汇报本次大会是继2001年“全国世纪之交心力衰竭研讨会”后我国乂-•次大规模、高层次的研讨会，对我 国近年來心衰领域的研究进行了总结，对当前新的诊疗方法和试验结果进行了介绍，也为今后的工作指明了 方向。