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1、左室电极起搏位置与心脏再同步化治疗的疗效金炜孟卫栋汪芳张建军孙宝贵刘少稳摘要目的探讨 左室电极在左室游离壁不同位置起搏对慢性心力衰竭（简称心衰）心脏 再同步化治疗（CRT）患者远期疗效的影响。方法0例扩张型心肌病 或高血压病合并慢性左心衰患者均符合CRT植入指征而接受CRT 术，术后根据后前位和左前斜位的胸部X线影像，左室电极导线植 入部位分为前壁、侧壁、后壁和后基底部。术后12个月，分别查心脏超声、心电图等，分析心功能、心 电图QRS波时限和左室射血分数（LVEF）及左室容积变化。以心功能 （NYHA）分级至少改善1级或LVEF升高25%以上定义为有效。结果 由于患者心脏静脉变异和组织超声多
2、普勒检查结果，左室电极导线分 别被植入前壁4例、侧壁68例和后壁37例、后基底部1例。术后3 例因心功能恶化死亡，2例发生猝死，1例术后第9天因肺部感染死 亡。术后12个月，104例生存者中，有效91例，无效13例，总有 效率。左室电极位于侧壁组的有效率（）明显高于后壁组（%）（P）o前 壁或后基底部的5例均无效。结论CRT对慢性心衰患者有效，其疗 效与左室电极起搏位置密切相关，左室侧壁或后壁是左室电极导线的 理想起搏部位。关键词心血管病学；心力衰竭；心脏再同步化治疗；左室 电极导线位置；远期疗效慢性心力衰竭（简称心衰）的治疗是心内科领域的一个难题。尽管 现已证实心脏再同步化治疗（CRT）可以
3、减少心衰伴心室不同步患者的 住院率及病死率，但仍有20%30%的CRT术患者疗效不佳1 若选择左室重构逆转为CRT有效的评价指标时，仅50%患者有效 2o因此，如何提高CRT的疗效，已成为这一领域的研究热点。许多报道指出术中电极的放置位置对CRT的疗效有重要影口阿3 ,4, 笔者对本院行CRT治疗的心衰患者进行随访，旨在探讨左室电极位 置对CRT疗效的影响。1资料与方法研究对象1999年“月至2008年12月因慢性心衰行CRT治 疗的患者共0例，其中男66例，女44例，年龄685岁。扩张型 心肌病（简称扩心病）83例（合并冠心病5例）,高血压心脏病27例。入 选患者均符合：纽约心脏病协会心功能
4、（NYHA）IIIIV级；左室舒 张末期内径（LVEDD）55mm，左室射血分数（LVEF）s ;3QRS波时限n 120ms ;如QRS波时限120ms ,则超声组织多普勒（TDI）检测证实 室壁收缩存在严重不协调。所有患者心衰病史1年，曾用多种抗心衰 药物治疗，心衰仍反复发作。其中心功能山级85例，心功能IV级25例。心电图示QRS波 时限120ms的患者106例，其中105例为完全性左束支传导阻滞, 1例为完全性右束支传导阻滞（CRBBB）: QRS波时限120ms的患者 4例。窦性心律99例，心房颤动（简称房颤）“例。大部分患者经TDI 显示存在不同程度的室壁收缩运动不协调。手术方法患
5、者均经左锁骨下静脉穿刺，采用冠状静脉引导系统，将导丝及长鞘送入冠状窦开口，经导管行冠状静脉逆行造影，显示心 脏静脉后将左室电极导线送进靶静脉，测试左室电极导线起搏阈值参 数满意后，再逐次置入右室、右房电极，连接脉冲发生器置入囊袋中。植入的起搏器装置为 MEDTRONICINS丫NCIII8040、8042、7272、7279、7298; STJUDEMEDICAL5596 , EpicV196BIOTRONICStra-tosLVo左室电极位置的划分根据术后左前斜位、后前位胸部X线影冷左室电极导线植入部位分为前壁（经心大静脉末端分支）、侧壁（经心侧 静脉或后侧静脉末端）和后壁（心后静脉）、后基
6、底部（心中静脉近段分 支）o术后随访方案所有患者病情稳定后出院，每个月门诊随访 一次。分别于术后第3 , 6 , 12 , 24个月，查心脏超声、心电图等， 分析测定患者NYHA心功能分级、QRS波时限，LVEF及LVEDD、 左室收缩末内径（LVESD）、左室收缩末容积（LVESV）指标。NYHA分 级至少改善1级或LVEF升高25%或LVESV改善15%以上定义为 有效。记录术后12个月内死亡人数及原因。统计学（统计学论文）方法采用统计软件统计分析数据。 数据用均值土标准差表示，治疗前后疗效比较采用配对t检验,率的比较用Fisher精确概率法。各组病例基线水平比较用两独立样 本t检验。以P
7、为有差异有显著性。2结果由于受到心脏静脉解剖异常等限制和TDI检查结果，110例患 者左室电极导线被植入到左室游离壁不同位置。其中经心大静脉末端 分支达到前壁4例，经心侧静脉或后侧静脉末端达到侧壁（包括侧后 壁）68例，经心后静脉达到后壁（包括下后壁）37例，经心中静脉近段 分支到达后基底部1例。术后1年侧壁组和后壁组中生存者的术前基 本特征无差异，见表1。表1各组病例的基本特征 组别n年龄（岁）男（）冠心病（例）NYHAIIIIVLVEFQRS波时限（rris）药物应用（）0受体阻滞剂ACEI或ARB利尿剂地高辛侧壁66722531390929386 后壁 3566226991939283
8、注：ACEI二血管 紧张素转化酶抑制剂；ARB二血管紧张素受体抑制剂术后1个月及6 个月各发现1例患者左室电极导线起搏阈值升高，经胸部X线影像 证实有移位，其中1例原植入部位为心侧后静脉远端移至冠状窦口附 近，另1例原植入部位为心后静脉远端分支移至心后静脉主干内。2 例左室电极导线均给予重新植入到原静脉的临近分支中。随后定期复 测左室电极导线起搏阈值参数均正常。随访士（）个月，0例中3例患者分别于术后第2,3,10个月 因心功能恶化死亡，另7例术后心功能分级无明显变化，LVEDD进 行性扩大。2例术后心功能、症状得到明显改善，但分别于术后第6 天和40天发生猝死，1例房颤患者于术后第9天因肺部
9、感染死亡。 术后一年随访，存活患者104例，其中前壁3例（有效率0%）,侧壁 组66例，有效61例（有效率），后壁组35例，有效30例（有效率）。 侧壁组有效率明显高于后壁组（P）。总有效病例91例，总有效率。 11例房颤（包括1例患者术后第9天因感染死亡）患者中，7例有效； 1例CRBBB者也有明显疗效。27例高血压病患者24例有效，有效 率与77例扩心病患者（湘似。侧壁组和后壁组术后QRS波时限均较术前缩短，LVEF、 LVESD、LVEDD较治疗前明显改善，侧壁组LVEF、LVEDD改善 程度更优于后壁组（P）,见表2o3讨论CARE-HF试验5 报道CRT的有效率接近80%，本研究CR
10、T 术后一年总有效率为，高于其他CRT临床试验结果，患者的NYHA 分级、LVEF、LVESD、LVEDD术后均有显著改善。其原因可能是： 病例选择不同，本研究CRT患者均为高血压性心脏病或扩心病, 而国外报道的病例包括缺血性心肌病。左室植入部位要求不同，本 研究左室电极导线尽可能植入到TDI检查所提示的左室收缩最延迟 部位，而国外学者发表的论文中没有这样要求。本文11例房颤患者 中，1例死亡，7例有效,有效率（70%低于总有效率（）,这可能与 房颤患者心室起搏比例较低有关。通过药物控制心室率或射频消融术 造成房室传导障碍，将有效提高房颤患者心室起搏比例以改善有效 率。1例CRBBB者因合并左
11、室侧后壁收缩明显延迟者，术后有明显 疗效，该例患者已存活8年。大多数CRBBB者因没有合并左室收缩 不同步，故可能无效。27例高血压病患者24例有效，其有效率） 与77例扩心病患者（）相似，可以推测高血压病或扩心病患者可能是 预测CRT有应答者的参考条件。目前对于20%30%符合CRT指征但术后并没有取得预期疗效 的机制仍不甚清楚，国外一些小规模的临床研究6 发现理想的左 室游离壁部位置入电极将影响CRT患者的心室重构和生存率。本研 究中有5例患者分别因心脏靶静脉畸形、起搏阈值过高、膈肌刺激及 手术技术水平限制等原因，左室电极导线被植入到左室前壁或后基地 部，结果发现此5例均无效；左室电极位置
12、在后壁、侧壁组患者一年 后心功能、心室直径均较治疗前明显改善，侧壁组患者改善最明显, 这与国外的研究结果7,8基本符合。提示左室前壁位置起搏的临 床远期效果差，而侧壁位置起搏最理想，其机制可能是扩心病或高 血压性心脏病合并完全性左束支传导阻滞的心衰患者，其左室激动延 迟部位主要在侧壁或后壁，提前激动侧壁或后壁，尤其为侧壁心肌将 有助于消除该部位心肌收缩延迟现象。侧壁或后壁，尤其为侧壁的 左室电极位置与右室电极解剖距离较前壁位置与右室电极更远，临床 疗效更好9 Kleemann等0 研究发现左室电极位于前壁患者 的死亡率较后壁组明显升高，并认为其原因同前壁位置电极导线组患 者的心功能恶化有关。笔
13、者还发现左室电极位于前壁患者的心功能并 没有改善，且心室重构也有恶化趋势，左室前壁位置是左室电极导线 尽量避免植入的部位，这可能是由于左室电极位置在前壁者将提前激 动前壁，促使侧壁或后壁心肌收缩延迟现象更加严重，心功能出现恶 化。也有学者认为对于CRT治疗效果不佳的患者，重置原前壁左室 电极导线到非前壁部位将提高疗效11 ，这进一步说明左室侧壁或 后壁起搏的临床疗效优于前壁部位起搏。因此，可以推断扩心病或高 血压病符合CRT治疗的心衰患者，左室电极导线最适合植入的部位 是侧壁，其次是后壁。尽管也有报道认为左室电极导线植入在左室前壁的患者也能得到一定疗效12,与本研究结果存在较大差异。其原因可能
14、是选择 病例的差异，本研究选择的病例均为扩心病或高血压性心脏病，其左 室激动延迟部位均在侧壁或后壁，部分合并冠心病患者其左室激动延 迟部位也在侧后壁；而外国学（国学论文）者选择的部分CRT术患 者为缺血性心肌病，这部分病人的疤痕心肌在前壁，左室激动延迟部 位也可能在前壁，在左室前壁的左室电极导线提前激动心肌可能带来 一定益处。本研究共有6例死亡病例，术前NYHA分级均为IIHV级，有2 例患者术后心功能症状得到明显改善，但分别于术后第6天和40天 发生猝死，推测可能与恶性心律失常发作有关，故此类患者在条件允 许情况下应选择带除颤功能的CRT-D ,预防恶性心律失常为宜。有报道CRT可导致心室QT离散度增加并由此易诱发恶性心律失常的发生13 ,提示对晚期心衰患者使用CRT-D的必要性。
