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1、回本溯源，从容应对回本溯源，从容应对:MDR时代院内感染的诊疗思路时代院内感染的诊疗思路1最新课件KPCKPC流行现状流行现状2最新课件主要内容主要内容1 12 2多重耐药多重耐药(MDR)现状及治疗策略现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制感染的治疗与控制产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染感染3最新课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义lMDR（multidrugresistance，多重耐药），多重耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中3类或类或3类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）
2、抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lXDR（extensivedrugresistance，广泛耐药），广泛耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中6类或类或6类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lPDR（pandrugresistance，全耐药），全耐药）对所有代表性抗菌药物均不敏感对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿假单胞菌为例以铜绿假单胞菌为例8类抗类抗PA抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别及代表性药
3、物l氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；素，阿米卡星，奈替米星）；l抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；培南，美洛培南，多利培南）；l抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；他啶，头孢吡肟）；l抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；沙星，左氧氟沙星）；l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂（替酶抑制剂（替卡西林卡西林/克拉维酸，哌拉西林克拉维酸，哌拉西林/他唑他唑巴坦）；巴坦）；l单环内酰胺类（氨曲南）；单环内酰胺类（氨曲南
4、）；l膦酸类（磷霉素）；膦酸类（磷霉素）；l多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）4最新课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义lMDR（multidrugresistance，多重耐药），多重耐药）对对8类抗菌药物中类抗菌药物中3类或类或3类以上（每类中类以上（每类中1种种或或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lXDR（extensivedrugresistance，广泛耐药），广泛耐药）对对10类抗菌药物中类抗菌药物中8类或类或8类以上（每类中类以上（每类中1种或种或1种以上）抗菌药物不敏感种以上）抗菌药物不敏感lPDR（pandrugr
5、esistance，全耐药），全耐药）对所有代表性抗菌药物均不敏感对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以鲍曼不动杆菌为例以鲍曼不动杆菌为例10类抗类抗PA抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别及代表性药物l氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；阿米卡星，奈替米星）；l抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；南，美洛培南，多利培南）；l抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他抗假单胞
6、菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；啶，头孢吡肟）；l抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；星，左氧氟沙星）；l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素类类+酶抑制剂（替酶抑制剂（替卡西林卡西林/克拉维酸，哌拉西林克拉维酸，哌拉西林/他唑巴他唑巴坦）；坦）；l单环内酰胺类（氨曲南）；单环内酰胺类（氨曲南）；l膦酸类（磷霉素）；膦酸类（磷霉素）；l多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）l四环素类（多西环素，替加环素）四环素类（多西环素，替加环素）l舒巴坦舒巴坦5最新课件PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义lMDR（mult
7、idrugresistance，多重耐药），多重耐药）对对3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药lXDR（extensivedrugresistance，广泛耐药），广泛耐药）对除对除1或或2种（粘菌素或替加环素）外的所有种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药抗菌药物耐药lPDR（pandrugresistance，全耐药），全耐药）对所有抗生素耐药对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌主要指革兰阴性菌6最新课件4Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18
8、(3)268-81.欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：（耐药是获得性耐药，不包括天然耐药）（耐药是获得性耐药，不包括天然耐药） 多重耐药多重耐药 multi-drug resistance（MDR）对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少测定的每类抗菌药中，至少 1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药种不敏感，即认为此类抗菌药耐药 广泛耐药广泛耐药 extremely-drug resistance（XDR）除除1
9、2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同 MDR） 全耐药全耐药 pan-drug resistance（PDR）对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感MDRXDRPDRXDR定义定义7最新课件临床面临问题临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近、革兰阴性菌占临床分离的近3/4-“阴盛阳衰阴盛阳衰” 革兰阴性菌革兰阴性菌73（61709/84572）革兰阳性菌革兰阳性菌27（22863
10、/84572）胡付品胡付品, 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2014; 14(5):369-378 CHINET 2013临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）8最新课件我国院内感染的主要耐药菌：我国院内感染的主要耐药菌：产产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9%（2012）73.0%（2013）我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高胡付品等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-329胡付品等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不
11、动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的四大金刚四大金刚54.031.813.3816.399最新课件中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势显著上升趋势CHINET Data临床面临问题临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重、革兰阴性菌耐药性严重10最新课件不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率50%CHINET 2009 - 2012临床面临问题临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重、革兰阴性菌耐药性严重11最新课件MDR菌感染显著增加患者死亡风险菌感染显著增加患者死亡风险1.Schw
12、aberMJ,etal.JAntimicrobChemother.2007;60(5):913-20.2.A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123130.产产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P0.001)死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率患者相关的存活概率随访时间随访时间(天天)
13、一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究MDR细菌感染显著增加死亡风险细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.7695%CI:1.162.65,P=0.01)12最新课件MDR耐药菌感染危害严重耐药菌感染危害严重MDR菌感染（%）1.TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-522.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240248MDR菌感染增加菌感染增加VAP患者死亡率患者死亡率 1产产ESBL肠杆菌感染患
14、者住院时间更长肠杆菌感染患者住院时间更长2非产ESBL肠杆菌感染患者P0.05住院时间（天）一项来自J Microbiol Immunol Infect 的对照性研究，评估致病菌感染对住院时间的影响。一项回顾性研究，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对VAP患者死亡率的影响P=0.00949/9252/71n=19 n=385 13最新课件起始未充分治疗显著增加患者起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率天死亡率患者21天死亡率P14天天)、入住、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气既往接受头孢菌素既往接受头孢菌素治疗治疗既往接受头孢菌素治
15、疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌定植定植鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见关注关注MDR风险，从容应对多重耐药风险，从容应对多重耐药MDR感染治疗原则：感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗物联合治疗中国医学论坛报.2012年10月11日.A12-A1319最新课件XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征肠杆菌科细菌感染的临床特
16、征XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。XDR感染诊治与防控专家共识.2014.20最新课件XDR不动杆菌感染的临床特征不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械病房有机械通气的患者通气的患者p国内近期的一项国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.21最新课件XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征铜绿假单胞菌感染的临床特征1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014. 2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识22最新课件主要内容主要内容1 12 2多重耐药多重耐药(MDR)现状及治疗策略现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制感染的治疗与控制产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感
