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1、喉症状学喉症状学2011年年5月月1症状学症状学symptomatologysymptomatology 研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步，是诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的症
2、状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。 2喉的生理功能呼吸呼吸发声发声保护保护吞咽吞咽3喉部症状喉部症状疼痛疼痛4喉部症状喉部症状疼痛疼痛咳嗽咳嗽5喉部症状喉部症状疼痛疼痛咳嗽咳嗽发声障碍发声障碍6喉部症状喉部症状疼痛疼痛咳嗽咳嗽发声障碍发声障碍呼吸困难呼吸困难7喉部症状喉部症状疼痛疼痛咳嗽咳嗽发声障碍发声障碍呼吸困难呼吸困难喉鸣喉鸣吞咽障碍吞咽障碍8喉梗阻喉梗阻北京协和医院耳鼻喉科北京协和医院耳鼻喉科王晓巍王晓巍2011年年5月月9喉梗阻喉梗阻l
3、aryngeal obstructionlaryngeal obstruction 因因喉喉部部或或其其邻邻近近组组织织的的病病变变，使使喉喉部部气气道道（特特别别是是声声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者。门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者。 它它不不是是一一个个独独立立的的疾疾病病，如如同同发发热热一一样样，是是一一个个症症状。状。10病因病因炎症炎症 小儿急性喉炎；急性会厌炎；小儿急性喉炎；急性会厌炎； 咽后脓肿；咽后脓肿；特殊感染特殊感染 喉梅毒；白喉；喉梅毒；白喉；肿瘤肿瘤 喉癌；喉乳头状瘤；喉癌；喉乳头状瘤； 舌根肿瘤；舌根肿瘤；先天畸形先天畸形 喉蹼；喉蹼；外伤瘢痕外伤瘢痕
4、物理性；化学性；物理性；化学性；声带麻痹声带麻痹喉痉挛喉痉挛喉水肿喉水肿系统性疾病喉部表现系统性疾病喉部表现异物异物11病因病因 喉喉外外因因素素多多由由于于临临近近组组织织如如舌舌根根、咽咽旁旁间间隙隙、咽咽后后间间隙隙、口口底底、下下咽咽、食管。食管。12症状症状吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉梗阻最主要的症状喉梗阻最主要的症状吸气性喘鸣吸气性喘鸣 喘鸣声之大小与阻塞程度相关喘鸣声之大小与阻塞程度相关声音嘶哑声音嘶哑 并非必有症状并非必有症状 ，取决于喉梗阻的水平，取决于喉梗阻的水平 是声门区梗阻的必有症状是声门区梗阻的必有症状缺氧症状缺氧症状 并非必有症状并非必有症状13体征体征三凹征（
5、四凹征）三凹征（四凹征） 是是胸胸廓廓与与肺肺不不能能同同步步扩扩张，造成胸腔内负压的结果。张，造成胸腔内负压的结果。 是是喉喉梗梗阻阻的的必必有有体体征征。换换言言之之，没没有有三三凹凹征征就就没没有有喉喉梗梗阻。阻。缺氧体征缺氧体征14吸气性呼吸困难分度吸气性呼吸困难分度（喉梗阻分级）（喉梗阻分级） 主主要要依依据据是是三三凹凹征征的的程程度和度和缺氧缺氧的程度的程度I I度度 活动时有三凹征活动时有三凹征IIII度度 安静时有三凹征安静时有三凹征IIIIII度度 有明显三凹征有明显三凹征 失代偿失代偿IVIV度度 严重缺氧严重缺氧 生命体征紊乱生命体征紊乱15治疗治疗基本原则：基本原则：
6、 保证氧供保证氧供 解除梗阻解除梗阻 处理并发症处理并发症具体措施：具体措施： 取决于喉梗阻的程度取决于喉梗阻的程度气管内插管：气管内插管： 任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜切开环甲膜切开气管切开气管切开喉罩、三腔二囊管、经皮喉罩、三腔二囊管、经皮 气管切开的应用气管切开的应用1617What is“Tracheotomy” The word “tracheotomy” is derived from the Latin “trachea” and “tomein” (to make an opening). Tracheotomy
7、 is an operative procedure that creates a surgical airway in the cervical trachea .18HISTORY3600 BC : Tracheotomy是最古老的手术之一是最古老的手术之一. 甚至在古甚至在古埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录! 1000 BC: Asclepiades描述用于改善气道的气管切开术描述用于改善气道的气管切开术.400 BC : Hippocrates谴责气管切开术，由于其对颈动脉谴责气管切开术，由于其对颈动脉的威胁的威胁. 100 AD:
8、Antyllus指出气管切开术指出气管切开术 并不能解除末梢气道的疾病（例并不能解除末梢气道的疾病（例 如支气管炎）如支气管炎） . 131 AD: Galen阐明了喉和气管的阐明了喉和气管的 解剖解剖. 并首先指出声音是喉产生的并首先指出声音是喉产生的. 19HISTORY400 AD: Caelius Aurelianus嘲弄气管切开嘲弄气管切开术是术是 “Asclepiades的无知的、轻佻的、甚的无知的、轻佻的、甚至是罪恶的发明至是罪恶的发明. 600 AD: 气管切开术在印度成为气管切开术在印度成为 一种可接受的治疗方法一种可接受的治疗方法. 600 AD: Dante宣称气管切开术
9、宣称气管切开术 是是“给该下地狱的罪人的惩罚给该下地狱的罪人的惩罚. 201546: Brasavola是所知的第一位成功施行气管是所知的第一位成功施行气管切开术的术者切开术的术者. 1561-1636: Sanctorius 首先使用套管并留置了首先使用套管并留置了3天天. 1718: Lorenz Heister表述表述“tracheotomy” 这个这个术语，与之前使用的术语，与之前使用的“laryngotomy”或或“bronchotomy”相区别相区别.1805: Viq dAzur描述了环甲膜切开术描述了环甲膜切开术. 1909: Chevalier Jackson整理出了现代观念
10、的整理出了现代观念的气管切开术的技术，并指出高位气管切开术（环气管切开术的技术，并指出高位气管切开术（环甲膜切开）的并发症甲膜切开）的并发症. HISTORY21INDICATIONS上气道梗阻上气道梗阻 通过通过“旁路旁路”使空气进入肺内使空气进入肺内下气道管理下气道管理 长期辅助通气；长期辅助通气； 便于清除下呼吸道分泌物、便于清除下呼吸道分泌物、 控制感染、减小解剖无效腔控制感染、减小解剖无效腔某些手术或麻醉或治疗的需要某些手术或麻醉或治疗的需要 before radiotherapy for H&N CA， OSAHS其他其他22INDICATIONS上气道梗阻上气道梗阻Tumors
11、(of oropharynx, larynx, upper trachea) Infections (epiglottitis) Bilateral Vocal Cord Paralysis Trauma (laryngeal) Edema (tongue, laryngopharynx) Intubation failure Foreign body obstruction Subglottic or tracheal stenosisObstructive sleep apnea hypopnea syndrome23INDICATIONS下气道管理下气道管理需要长期进行辅助通气的病例；需
12、要长期进行辅助通气的病例； 尝试脱机的病例；尝试脱机的病例； 防止出现口唇、口腔溃疡，防止口咽部感染，进防止出现口唇、口腔溃疡，防止口咽部感染，进而防止下气道感染；而防止下气道感染；下气道感染难以控制的病例；下气道感染难以控制的病例；减少声门部损伤；减少声门部损伤；改善患者生活质量改善患者生活质量 (easier toilet, ability to speak and eat (not in comatose patient), increase the mobility)24DISADVANTAGES颈部可见的疤痕；颈部可见的疤痕；潜在并发症；潜在并发症；25RELATIVE ANATOM
13、Y26RELATIVE ANATOMY颈段气管颈段气管始于环状软骨下缘（平第始于环状软骨下缘（平第6颈椎），沿颈正中向下行至胸骨颈椎），沿颈正中向下行至胸骨的颈静脉切迹处（第的颈静脉切迹处（第2、3胸椎平面），有胸椎平面），有68个气管环；个气管环； （正气管计有（正气管计有1620个气管环，长约个气管环，长约1012cm）管腔内径（成年）：男（横）管腔内径（成年）：男（横）1.7cm，（前后），（前后）1.5cm 女（横）女（横）1.4cm，（前后），（前后）1.3cm起始部距皮肤表面约起始部距皮肤表面约12cm，近胸骨上切迹处距皮肤表面约，近胸骨上切迹处距皮肤表面约4cm；4050岁，气管
14、软骨逐渐出现钙化；岁，气管软骨逐渐出现钙化；27RELATIVE ANATOMY浅层组织浅层组织皮肤皮肤颈浅筋膜颈浅筋膜颈深筋膜浅层、带状肌（颈白线）颈深筋膜浅层、带状肌（颈白线）甲状腺峡部甲状腺峡部 越过第越过第13气管环气管环 老年人及肥胖者，峡部位置老年人及肥胖者，峡部位置 较低较低 8.7%峡部缺如峡部缺如28RELATIVE ANATOMY血管血管颈前静脉、甲状腺下静脉、甲颈前静脉、甲状腺下静脉、甲 状腺奇静脉丛、甲状腺最下静状腺奇静脉丛、甲状腺最下静 脉、颈动静脉、无名动静脉脉、颈动静脉、无名动静脉食管食管贴气管后壁下行贴气管后壁下行喉喉喉返神经喉返神经胸膜顶胸膜顶胸腺胸腺29PR
15、OCEDURES接诊接诊针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例：针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例： 吸氧、监护、静脉通路、抗生素、糖皮质激素、快速而吸氧、监护、静脉通路、抗生素、糖皮质激素、快速而尽可能详细的了解病史、通知二线医生、通知相关科室；尽可能详细的了解病史、通知二线医生、通知相关科室；针对下气道管理、辅助通气的常规会诊病例：针对下气道管理、辅助通气的常规会诊病例： 了解病史（性别、年龄、原发疾病）、了解气管切开目了解病史（性别、年龄、原发疾病）、了解气管切开目的指征、床旁看病人（呼吸方式、意识状态、颈部局部情的指征、床旁看病人（呼吸方式、意识状态、颈部局部情况）、了解不适宜手术操作
16、的情况（凝血机制）、通知二况）、了解不适宜手术操作的情况（凝血机制）、通知二线医生；线医生；谈话签字谈话签字30PROCEDURES谈话签字谈话签字 麻醉意外；麻醉意外； 心脑血管意外；心脑血管意外； 术中术后出血，严重者危及生命；术中术后出血，严重者危及生命； 术后感染；术后感染； 窒息；窒息； 皮下气肿、纵隔气肿；皮下气肿、纵隔气肿； 气胸；气胸； 脱管；脱管； 意识丧失；意识丧失； 气管狭窄、不能拔管；气管狭窄、不能拔管； 气管食管瘘；气管食管瘘； 对原发疾病无治疗作用；对原发疾病无治疗作用； 严重者可能死亡；严重者可能死亡；31PROCEDURESWHERE? operating room vs bed siteBed site is less expensiveThe same rate of complicationsICU only (not general departments)Level of equipment (such as light source, instruments)Staff (nurse, assistant, anesthesiologist)
