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1、入科培训入科培训 1 科室简介科室简介l心血管内科病房共设4个病区和1个重症监护室，每个病区均有1位病室主任、1-2位带组指导老师，1位总住院医师。每个病区都有各自的特色，但收治心血管疾病种类平均，严格执行病房三级查房制度，有疑难重症患者组织全科讨论会诊。按照医院住院医师培训轮转计划和科内实际情况，合理安排各区每月轮转医师。2 科室纪律科室纪律l每月我科轮转的住培医师均接受统一的入科教育（入科第一天）l要求每天早7：30到岗，完成独立的早查房，8：00参加科室早交班。l遵守医院工作纪律，按时上下班及值班，按规定完成新入院病人和危重病人的交接班。l积极参加科室学习（疑难病例讨论、教学查房、专业课
2、、读书报告会、早餐会、内科公开课等）3 培养计划与要求培养计划与要求l熟悉心血管常见疾病的临床表现和诊治原则。l熟练掌握脉搏血压测量、心脏体查、心电图操作、监护仪连接和除颤仪应用。l了解心包穿刺、主动脉球囊反搏、心脏康复、心内电生理、射频消融术、冠脉造影、冠脉支架植入、先心病封堵及心脏瓣膜介入治疗的原理和步骤。4 医德医风、医患沟通l住培医师要树立良好的医德医风l指导医患沟通的方法，规避医患纠纷的发生l关心和帮助轮转住培医师的各种问题，认真完成对住院医师六大核心能力的总体评估和临床能力的评估。5 科内查房篇l时间：每周三下午时间：每周三下午3 3点点l地点：示教室。地点：示教室。l参加人员：全
3、体住院医师及实习同学。参加人员：全体住院医师及实习同学。l内容：疑难病历查房或教学查房内容：疑难病历查房或教学查房 l 结合文献小讲课结合文献小讲课l 教授点评教授点评l要求：实习同学及其他经治医师（尤其是住院医要求：实习同学及其他经治医师（尤其是住院医师）踊跃发表自己的意见及回答问题。师）踊跃发表自己的意见及回答问题。6 科内业务学习l心内科专业课：心内科专业课：l时间：每周三下午时间：每周三下午1717：3535l地点：示教室地点：示教室l内容：心内科疾病临床相关新进展内容：心内科疾病临床相关新进展l参加人员：本科研究生、专科进修生及轮科住陪参加人员：本科研究生、专科进修生及轮科住陪医师必
4、须参加并签到；欢迎其他科室医生参加讨医师必须参加并签到；欢迎其他科室医生参加讨论学习论学习7 读书报告会读书报告会l时间：周二晚上7:00 (每两周一次)l地点：示教室l内容：临床病例、心电图学习（住陪医师讲解，心内科带教老师点评）l参加人员；心内科专科住陪医师、研究生、心内科轮科住陪医师、老师等l备注：所选病例最好是围绕自己管的一个病人，针对这个病的诊治展开讲课，同时结合该病人的资料，要让大家感觉有学到东西，时间控制在15-20分钟。8 早餐会早餐会l时间：周一早上时间：周一早上7:207:20l地点：示教室地点：示教室l内容：心内科临床疾病进展及指南学习内容：心内科临床疾病进展及指南学习l
5、授课人：心内科医师授课人：心内科医师l参加人员；心内科全体医师、研究生、专科住陪参加人员；心内科全体医师、研究生、专科住陪医师、心内科轮科住陪医师医师、心内科轮科住陪医师l备注：会后提供早餐备注：会后提供早餐9 小讲课小讲课l时间：交班完后（各个病室自定）l地点：医生办公室l内容：自己所管病人有意思或者感兴趣的临床知识（时间5-10min）l参加人员；所在病区的上级医师，进修，住陪，实习同学10 劳动纪律篇11 交接班制度l新入科交接班：床旁交接班，核实并交接病人的各项检查资料。请按要求完成书面交接班记录，重点交接需要注意的相关诊疗事项。l每一班都必须交班，新/危重/有特殊情况的病人（如精神症
6、状、自杀倾向等）必须床旁交接班，另外已行介入手术如冠脉、心内电生理等的病人都需要交班，接班医师提前15分钟到岗。交接班记录本上左边一页写交班，右边一页写接班。每班（中/晚班）交班本上简要写明：患者现状、可能出现的情况、需要接班医师观察处理的项目（注：不能直接写注意生命体征等模糊字眼,需交代具体的项目如血压、脉搏、呼吸等）：某些药物泵完后是否续接，需详细注明。12 交接班制度l接班医师亦需简要书写接班记录，说明患者该班状况及处理；危重病人需书写晚夜班病志。夜班医师须向白班医师交班，交代白天观察处理要注意的情况。交接班医师请及时署名，红笔在页眉标注本班次。13 新进接班医师注意事项：l1.仔细检查
7、交班医师的病历，核查有无错误、遗漏之处，及时联系交班医师予以改正。l2.接班所有患者后要自己重新询问病史，仔细规范的进行体格检查。l3.接收转科、转组患者后按上述要求接手工作（接收记录：另起一页置于入院记录前）。转科及转区病人签同意书。l4.我科病房与CCU之间互转，不用写转科记录或交班记录，仅需写转区病志即可（交代为什么转区）。接收病区亦需写病室主任查房的接收病志。14 患者沟通与管理l1.主动向新病人进行自我介绍主动向新病人进行自我介绍：“我是您的主管医师，有问题可随时找我”。心内科患者随时可能发生心脏骤停，病人有不适时应随叫随到随叫随到，立即去床旁查看，绝不能说绝不能说“等一下等一下”。
8、看完后应告知患者或家属目前病情及处理。l2及时查及时查ECG，病人胸痛发作时应立即做ECG（并在（并在ECG上标明上标明“胸痛发作时胸痛发作时”），并与无胸痛时和胸痛缓解后的ECG对比，然后再给予硝酸甘油含服；经处理不能缓解或反复发作者应及时向上级医生汇报。l3.勤查房勤查房，每天查看患者至少4次，测血压和心率至少1次。高血压患者管床医生至少量血压每天高血压患者管床医生至少量血压每天2次次，不能开“量血压 tid”医嘱。有心电监护者，每次查房时必须仔细观察心电监护情况，并将监测的血压、心率、血氧饱和度（SpO2）记录在病志中。15 患者沟通与管理l4.新病人和病危病人应书面交班新病人和病危病人
9、应书面交班。在下班前清理化验单、详细写好交班本，将病人的具体注意事项（如硝普钠、升压药等滴注完后是否需继续维持）写入交班本，最后由助助班核实签名班核实签名。危重病人应床旁交班。l5.及时下病危，及时下病危，凡80岁以上病情较重者、急性心梗、近期胸痛频繁的不稳定心绞痛、冠脉左主干和/或多支病变、严重心衰、心律失常伴晕厥者，入院时常规下病危。住院后病情恶化者应及时下病危。上级医生不在时请总住院看上级医生不在时请总住院看。危重者外出检查需医师陪同危重者外出检查需医师陪同。l6.患者介入术后常规做介入术后常规做ECG、上心电监护、吸氧、查看伤、上心电监护、吸氧、查看伤口敷料、伤口侧肢体末梢循环口敷料、
10、伤口侧肢体末梢循环（皮温、五个指头的SpO2，桡动脉或足背动脉搏动，需与对侧进行对比）。查看手查看手术记录术记录（病历没回来时，立即打2012（冠脉先心）或2013（射频，起搏器）询问患者情况及术后需要什么处理），及时开术后医嘱开术后医嘱。特殊情况立即报告。16 晚夜班值班l值班医师提前15分钟床旁交接新/危重/有特殊情况的病人，随后巡视病房查看病人，处理接班病人，核查检查结果。l23：00-24：00巡视病房一次（重点看病危病人/有特殊情况的病人，上午06：00-07：00巡视病房一次。巡视病房后书面交班病危病人及特殊病人l科室交班前在黑板上记录病危病人及新入院病人。l值班期间，患者病情变化
11、请及时通知值班总住院。l值班医师不得随意同意患者回家及外出（特殊情况除外，如主管主治医师等上级医师同意），尤其示病危病重病人。患者私自外出，需积极与患者及家属联系；如不肯回病房，需报告医疗安全办/总值班，并在电子病历系统填写不良事件上报。17 会诊制度l全院大会诊：确定病例后书写全院大会诊申请单，上级医师签名后送内科教研室和医务部。会诊前管床医师务必完成病情摘要，每位会诊专家一份。管床医师准备好病人病历及各项检查资料，汇报病例参加讨论并做记录。l普通会诊请及时在科间会诊登记本上记录。本院主治及主治以上级别的医生的会诊务必在会诊登记本上登记并要会诊老师签名和写下工号，会诊费及时在医嘱系统进行录入
12、，选定床位，再选会诊管理，然后把会诊老师的工号，科室，级别输好以后点添加。18 病历书写病历书写19 病例书写的其他注意事项病例书写的其他注意事项关于首页的填写关于首页的填写1 1、不要缺项、填写正确。、不要缺项、填写正确。2 2、出入院日期、时分要与三测单上的一致、出入院日期、时分要与三测单上的一致3 3、出院诊断要与出院记录上的诊断一致，要分行写，不、出院诊断要与出院记录上的诊断一致，要分行写，不能遗漏。能遗漏。首页均不要用英文缩写首页均不要用英文缩写。4 4、每个出院诊断后的入院时情况要填写正确。、每个出院诊断后的入院时情况要填写正确。5 5、所有介入手术记录一定要录入，且不要缺项。、所
13、有介入手术记录一定要录入，且不要缺项。行行PCIPCI术术的需注明进口的需注明进口/ /国产、几枚国产、几枚，如冠脉支架置入术（进，如冠脉支架置入术（进口，口，2 2枚）。枚）。术者应填写正确术者应填写正确（参见手术记录）（参见手术记录）6 6、本次住院行介入手术的，出院诊断不用下：、本次住院行介入手术的，出院诊断不用下：XXXX术后。术后。20 21 入院记录的要求及内容（入院记录的要求及内容（1）( (一一) )患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、姻状况、出生地、职业职业、入院时间入院时间、记录时间、记录时间、病病史陈述者。史
14、陈述者。（D D型病例在型病例在2 2小时内完成小时内完成）( (二二) )主诉主诉不要超过不要超过2020个字；个字；不要出现疾病名称不要出现疾病名称；要导要导出第一诊断出第一诊断。( (三三) )现病史现病史：多次入院记录要求每次住院经过写一段。：多次入院记录要求每次住院经过写一段。（四）（四）如果出院诊断与入院时不一致，要在入院记录如果出院诊断与入院时不一致，要在入院记录上写上修改上写上修改/ /出院出院/ /补充诊断。补充诊断。( (五）五）“疫水接触史疫水接触史”22 病程记录的要求及内容（病程记录的要求及内容（1）( (一一) )首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值
15、班医是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者师书写的第一次病程记录，应当在患者入院入院8 8小时内小时内完成完成（D D型病例在型病例在2 2小时内完成小时内完成）。 1.1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。要。要对自动对自动生成的首志进行修改、精简。注意患者的年龄生成的首志进行修改、精简。注意患者的年龄2.2.拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): ): 根据病例特点，提根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；出
16、初步诊断和诊断依据；对对C C、D D型病例要写出鉴别诊型病例要写出鉴别诊断。注意对自动生成的模板进行修改。断。注意对自动生成的模板进行修改。3.3.病例分型：病例分型：4.4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。23 24 病程记录的要求及内容（病程记录的要求及内容（2）(二二)日常病程记录日常病程记录： 1. 记录应及时，记录应及时，病危者每班要有病志，病危者每班要有病志，2小时内有上小时内有上级查房记录（主治或主任，总住院不是上级）级查房记录（主治或主任，总住院不是上级），3天天内有病室主任查房记录。一般患者每天记录病志内有病室主任查房记录。一般患者每天记录病志1次，次，24小时内有上级查房记录，每小时内有上级查房记录，每7天天1个主任查房记录。个主任查房记录。 2. 入院后前入院后前3天、天、介入术后介入术后4天，每天都要有病志天，每天都要有病志，无，无特殊情况特殊情况至少至少3天记录一次天记录一次病志。病志。 3. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次次，夜班必
