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重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称单位工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师： 联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级： 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成员单 位 名 称 职务、职称签 名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽工程单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。2
