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1、隐蔽工程验收记录表编号工程名称隐蔽日期现我方已完成 （层） （轴线或房间） （高程） （部位）的（ 地板采暖 ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。 依据： 施工图纸（施工图纸号 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规范、规程。材质主要材料： 地暖PERT盘管、分集水器、地暖PPR主管、XPS挤塑板 规格/型号：地暖PERT盘管为20*；分级水器为140 70.（二路、三路、四路）；采暖PPR主管为浙江中财32；XPS挤塑板为30mm*35kg/m3特殊工艺： 申报人 审核意见： 同意隐蔽 修改后自行隐蔽 不同意，修改后重新报验质量问题： 参加人员签字建设（监理单位）总包
2、单位 施工单位技术负责人质检员、工长注：本表由施工单位填报，总包单位、建设单位、施工单位各存一份。分部/分项工程施工报验表（表式C7-1）编号工程名称日期现我方已完成 （层） （轴线或房间） （高程） （部位）的（ ）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，质量等级为 合格/ 优良，请予以验收。 附件： 编号质量保证资料汇总（适用于分部工程） 隐蔽工程检查记录表 页预检工程检查记录表 页施工记录 页施工检验记录 页分部工程质量检验评定表 页分项工程质量检验评定表 页施工单位名称： 技术负责人： 申报人：总承包单位审核意见： 总承包单位名称： 审核人： 日期：建设（监理单位）审定结论： 合格 不合格审定意见：建设（监理）单位工程师签字： 审定日期：注：本表由施工单位填报，监理单位审批后、建设单位、施工单位各存一份。2
