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1、 WHOWHO乳腺肿瘤分类乳腺肿瘤分类学习学习 2012国际癌症研究机构（国际癌症研究机构（IARC）发表了乳腺肿瘤分类（第）发表了乳腺肿瘤分类（第4 版，以下简称新版分类），新版分类单独成册发表，体现了近版，以下简称新版分类），新版分类单独成册发表，体现了近10年来乳腺肿瘤研究领域的最新进年来乳腺肿瘤研究领域的最新进 展。展。与与2003年年WHO分类（分类（ 第第3版，以下简称旧版分类）比较，新版，以下简称旧版分类）比较，新版分类延续了原有分类的基本架构，仍然以形态学特征为骨架，版分类延续了原有分类的基本架构，仍然以形态学特征为骨架，但疾病的分类更加细化，对一些病变的分类、命名和亚型加以但
2、疾病的分类更加细化，对一些病变的分类、命名和亚型加以调整，增加一些新的、独立的病理类型。调整，增加一些新的、独立的病理类型。此外，新版分类更加注重病理形态学类型、分子学改变、临床此外，新版分类更加注重病理形态学类型、分子学改变、临床治疗与预后方面的联系。治疗与预后方面的联系。新版分类中的一些要点和变化新版分类中的一些要点和变化 1 1 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌1.1 1.1 伴髓样特征的癌伴髓样特征的癌新版分类中新版分类中“伴髓样特征的癌伴髓样特征的癌”包括包括典型髓样癌典型髓样癌、非典型非典型髓样癌髓样癌和一部分和一部分伴髓样特征的非特殊型浸润性癌伴髓样特征的非特殊型浸润性癌。典型髓样癌的组
3、织学诊断标准没有改变，典型髓样癌比较典型髓样癌的组织学诊断标准没有改变，典型髓样癌比较罕见，占全部乳腺癌罕见，占全部乳腺癌1%1%不到。实际工作中严格执行诊断标不到。实际工作中严格执行诊断标准非常困难，导致诊断准非常困难，导致诊断重复性低重复性低。传统观点认为其预后相对较好，但由于诊断的重复性低和传统观点认为其预后相对较好，但由于诊断的重复性低和偏爱使用偏爱使用“ 伴髓样特征的癌伴髓样特征的癌”这一诊断术语，临床治疗这一诊断术语，临床治疗典型髓样癌也相似于典型髓样癌也相似于三阴性基底样癌三阴性基底样癌。新版分类采用新版分类采用“伴髓样特征的癌伴髓样特征的癌”诊断这类肿瘤可以诊断这类肿瘤可以减少
4、减少病理诊断以及临床治疗之间的病理诊断以及临床治疗之间的分歧分歧。 1.21.2 化生性癌化生性癌（化生性癌类型和命名变化较大）化生性癌类型和命名变化较大）2012年分类年分类2003年分类年分类低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌低度恶性的腺鳞癌纤维瘤病样化生性癌纤维瘤病样化生性癌无无鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌梭形细胞癌梭形细胞癌腺癌伴梭形细胞化生腺癌伴梭形细胞化生无无腺鳞癌腺鳞癌癌伴间叶分化（软骨、骨以及癌伴间叶分化（软骨、骨以及其它间叶成分）其它间叶成分）上皮上皮/间叶混合性化生性癌间叶混合性化生性癌肌上皮癌肌上皮癌无无新、旧版分类中化生性癌的不同亚型比较新、旧
5、版分类中化生性癌的不同亚型比较纤维瘤病样化生性癌纤维瘤病样化生性癌 纤维瘤病样化生性癌纤维瘤病样化生性癌组织学特征表现为组织学特征表现为deceptivelydeceptively形态温和的梭形细胞呈波浪状形态温和的梭形细胞呈波浪状排列、束状、编织状排列，间质不同程度胶排列、束状、编织状排列，间质不同程度胶原化，类似软组织的纤维瘤病，并呈指状浸原化，类似软组织的纤维瘤病，并呈指状浸润周围的乳腺间质。润周围的乳腺间质。 肿瘤细胞一致性表达肿瘤细胞一致性表达P63P63和和CKCK，但有时，但有时CKCK呈局灶性表达，少见情况下局限于肥胖梭形呈局灶性表达，少见情况下局限于肥胖梭形细胞和上皮样细胞。
6、细胞和上皮样细胞。鳞状细胞癌，棘细胞松解型鳞状细胞癌，棘细胞松解型低级别梭形细胞病变诊断思路低级别梭形细胞病变诊断思路临床病史很重要首先考虑梭形细胞癌，其次叶状肿瘤排除梭形细胞癌后考虑软组织病变充分取材，找上皮成分，两者过渡多种CK联用：PCK、CK5/6、CK34E12等P63:梭形细胞癌阳性，软组织病变阴性粗针穿刺、冰冻无把握保守诊断专科病理会诊是明智的选择肌上皮癌肌上皮癌 新版分类将新版分类将肌上皮癌归类为化生性癌肌上皮癌归类为化生性癌，原因在于形，原因在于形态学表现为梭形细胞的乳腺癌中，部分病例可能属于态学表现为梭形细胞的乳腺癌中，部分病例可能属于梭形鳞状细胞癌梭形鳞状细胞癌，但也可能
7、是，但也可能是恶性肌上皮瘤恶性肌上皮瘤 / /肌上皮肌上皮癌癌。（本组肿瘤谱系两端）。（本组肿瘤谱系两端） 目前，对这两种疾病既没有明确的鉴别诊断标准，目前，对这两种疾病既没有明确的鉴别诊断标准，也没有证据证实两者具有不同的临床生物学行为。因也没有证据证实两者具有不同的临床生物学行为。因此，新版分类将肌上皮癌视为化生性癌，也期待进一此，新版分类将肌上皮癌视为化生性癌，也期待进一步证实两者为完全相同或不同的两种肿瘤实体。步证实两者为完全相同或不同的两种肿瘤实体。化生性癌和叶状肿瘤鉴别化生性癌和叶状肿瘤鉴别CK-H(CK5/6、CK14)P63 CD34 BCL-2化生性癌化生性癌 + - -叶状
8、肿瘤叶状肿瘤 - + +1.3 1.3 伴大汗腺分化的癌伴大汗腺分化的癌 新版分类将这类癌重新新版分类将这类癌重新定义为具有大汗腺细胞学特征的任定义为具有大汗腺细胞学特征的任何类型的浸润性癌。何类型的浸润性癌。实际上，大汗腺分化不仅可以见于实际上，大汗腺分化不仅可以见于非特殊类型的浸润性癌非特殊类型的浸润性癌，也可见于一些也可见于一些浸润癌的特殊类型浸润癌的特殊类型（小叶癌、小管癌、微乳（小叶癌、小管癌、微乳头状癌以及髓样癌等），甚至可见于导管原位癌（头状癌以及髓样癌等），甚至可见于导管原位癌（ ductal carcinoma in situductal carcinoma in situ，
9、DCISDCIS）和小叶原位癌（）和小叶原位癌（ lobular carcinoma in situlobular carcinoma in situ，LCISLCIS）。）。研究发现伴大汗腺分化的癌在临床表现、治疗和预后方面研究发现伴大汗腺分化的癌在临床表现、治疗和预后方面与非特殊类型的浸润性癌相似。遗传学研究也认为伴大汗与非特殊类型的浸润性癌相似。遗传学研究也认为伴大汗腺分化的癌在分子表达谱方面也非独立的肿瘤实体。因此腺分化的癌在分子表达谱方面也非独立的肿瘤实体。因此新版分类新版分类取消了取消了“大汗腺癌大汗腺癌”将其改为将其改为“伴大汗腺分化的伴大汗腺分化的癌癌”这一术语。这一术语。 1
10、.4 1.4 黏液癌和伴印戒细胞分化的癌黏液癌和伴印戒细胞分化的癌 旧版中旧版中产生黏液的癌（产生黏液的癌（mucin producing carcinomamucin producing carcinoma）主要为黏液癌，此主要为黏液癌，此外还包括黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌三种类型。外还包括黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌三种类型。新版仍然将黏液癌归类为独立的病理类型，并进一步新版仍然将黏液癌归类为独立的病理类型，并进一步分为分为A A和和B B两个亚型两个亚型，A A型黏液癌含大量细胞外黏液，型黏液癌含大量细胞外黏液，不伴内分泌分化不伴内分泌分化；B B型黏液癌细胞较
11、丰富，型黏液癌细胞较丰富，形成大的细胞簇，形成大的细胞簇，常伴神经内分泌分化常伴神经内分泌分化，肿瘤几乎都是低级别，预后较，肿瘤几乎都是低级别，预后较好。好。由于黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌极为罕见，对其临床特征、预后和由于黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌极为罕见，对其临床特征、预后和遗传学改变知之甚少，也缺乏充分证据证实是否为独立的肿瘤亚型，新遗传学改变知之甚少，也缺乏充分证据证实是否为独立的肿瘤亚型，新分类分类不再将黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌作为独立的病理亚型。不再将黏液性囊腺癌和柱状细胞黏液癌作为独立的病理亚型。印戒细胞分化可见于多种浸润性癌，其中明显的印戒细胞分化最常见于印戒细胞分化可见
12、于多种浸润性癌，其中明显的印戒细胞分化最常见于浸润性小叶癌。因此浸润性小叶癌。因此, ,伴印戒细胞分化不代表其为独立的肿瘤实体伴印戒细胞分化不代表其为独立的肿瘤实体，新版，新版分类用分类用“ 伴印戒细胞分化的癌伴印戒细胞分化的癌”这一诊断术语代替这一诊断术语代替“印戒细胞癌印戒细胞癌”也更也更为合理。为合理。 1.5 1.5 伴神经内分泌特征的癌伴神经内分泌特征的癌旧版分类中神经内分泌肿瘤包括实性神经内分泌癌、小细旧版分类中神经内分泌肿瘤包括实性神经内分泌癌、小细胞癌、燕麦细胞癌和大细胞神经内分泌癌。胞癌、燕麦细胞癌和大细胞神经内分泌癌。 新版分类使用新版分类使用“ 伴神经内分泌特征伴神经内分
13、泌特征”这一术语，包括这一术语，包括高高分化神经内分泌肿瘤分化神经内分泌肿瘤和和低分化神经内分泌癌低分化神经内分泌癌/ /小细胞癌小细胞癌。新版分类中，伴神经内分泌特征的癌还包括一系列新版分类中，伴神经内分泌特征的癌还包括一系列伴神经伴神经内分泌分化的浸润性乳腺癌内分泌分化的浸润性乳腺癌。实际上，伴神经内分泌分化。实际上，伴神经内分泌分化见于高达见于高达30%30%的非特殊类型的浸润性癌以及其他特殊亚型，的非特殊类型的浸润性癌以及其他特殊亚型，特别是特别是B B型（富于细胞型）黏液癌，占所有伴神经内分泌型（富于细胞型）黏液癌，占所有伴神经内分泌分化乳腺癌的分化乳腺癌的1/41/4。此外，原位和
14、浸润性实性乳头状癌也。此外，原位和浸润性实性乳头状癌也常伴神经内分泌分化常伴神经内分泌分化。2 2 小叶瘤变小叶瘤变 新版分类按照新版分类按照病变累及小叶单位的腺泡数量病变累及小叶单位的腺泡数量对对典型典型 LCISLCIS和非典型小叶增生（和非典型小叶增生（ atypical atypical lobular hyperplasialobular hyperplasia，ALHALH）进行了区分，即）进行了区分，即当当50%50%小叶单位的腺泡被病变累及时诊断为典小叶单位的腺泡被病变累及时诊断为典型型 LCISLCIS ，当腺泡受累，当腺泡受累50%50%则诊断为则诊断为ALHALH。小叶瘤
15、变（小叶瘤变（Lobular NeoplasiaLobular Neoplasia）按照病变累及一个小叶单位的腺泡数量分为：小叶原位癌（LCIS）和非典型小叶增生（ALH）累及腺泡累及腺泡50%小叶原位癌小叶原位癌累及腺泡累及腺泡50%非典型小叶增生非典型小叶增生LCIS的变异型的变异型1.细胞学特征为典型细胞学特征为典型LCIS，病变呈显著膨胀性生长伴粉刺样坏死；，病变呈显著膨胀性生长伴粉刺样坏死；2.多形性多形性LCIS：核显著多形性，类似于高级别：核显著多形性，类似于高级别DCIS，伴或不伴有粉刺样坏死，伴或不伴有粉刺样坏死 旧版旧版LCIS分为分为A型的型的B型不再强调型不再强调提示可
16、能为ILC（经典型、实性型、腺泡型、多形性、小管小叶亚型、混合型）（经典型、实性型、腺泡型、多形性、小管小叶亚型、混合型）双侧乳腺、多灶性双侧乳腺、多灶性跳跃、散布、列兵状、靶样浸润跳跃、散布、列兵状、靶样浸润细胞小、一致、温和细胞小、一致、温和胞质空泡、嗜酸性小球胞质空泡、嗜酸性小球可见小叶原位癌可见小叶原位癌E-cadherinE-cadherin阴性、阴性、P120P120胞质阳性胞质阳性3 3 导管内增殖性病变导管内增殖性病变 新增新增 “ 柱状细胞病变柱状细胞病变(columnar cell leisions (columnar cell leisions ) )”，发生于终末导管小叶单元，发生于终末导管小叶单元(terminal duct (terminal duct lobular units ,TDLU)lobular units ,TDLU)：柱状细胞改变和增生柱状细胞改变和增生(columnar cell(columnar cell changes changes and hyperplasia)and hyperplasia)平坦型上皮非典型增生平坦型上皮非典型增
