无创性肝纤维化诊断进展王贵强北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心（100034）肝纤维化是肝脏疾病进展过程中的重要阶段，多种因素参与肝纤维化的进 展，包括肝脏形态学、肝脏功能、血液动力学以及肝细胞再生等肝纤维化和肝 病预后密切相关，同时也是治疗决策的重要参考Yano等人在慢性丙型肝炎的 研究中发现⑴，基线吋肝纤维化的严重程度可影响10年后肝硬化的发生率Neal 等人（2＞在一项大规模前瞻性慢性丙肝队列研究中，发现肝纤维化可作为临床结 局的独立预测因子同样，在酒精性肝病研究中，显著肝纤维化是重要的预后决 定因素（3•匕 肝活检是检测肝纤维化的“金标准二但由于其有创性，标本误差以 及判读的误差，更重要的是，肝活检无法用于动态肝纤维化的观察，因此，研究 生化学，影像学等无创性肝纤维化诊断技术是临床亟需牛化指标用于判断肝纤维化程度近年来有了诸多进展，包括常用牛化指标获 得的评价模型如APRI, Fibrotest和Fibrometer等，影像学方法包括超声弹性成 像系统，核磁共振弹性成像技术（MRI）,电子计算机断层扫描（CT）,以及新 近开发的瞬时弹性成像系统（Fibroscan）等，大大丰富了肝纤维化诊断的方法， 但上述方法均存在一定不足，联合应用将大大提高对肝纤维化的诊断准确率。
FibroTest是目前研究最多的评价肝纤维化的模型，全球数千例丙型肝炎研究 结果显示⑸，对慢性丙型肝炎患者显著纤维化有较高的诊断价值（0.73〜0.87） Myers等⑹研究发现，对慢性乙型肝炎肝硬化患者FT能准确地预测显著纤维化 （AUC, 0.78±0.04）,可以使46%的患者避免进行肝活检，并能保证92%的诊 断准确率，且诊断准确率不受种族、HBVDNA载量和是否合并丁型肝炎病毒感 染影响我国学者分别应用FibroTest模型，评价其对慢性乙型肝炎患者肝纤维 化的诊断价值，FibroTest可使45.5 %-68%的患者避免肝脏活检，并保证 87%-87.5%的诊断准确率⑺8）o肝脏瞬时弹性成像系统（Fibroscan）是新近开发的用于肝纤维化诊断的方法, 其机制是检测肝脏组织的弹性，其弹性值越高则肝纤维化越明显，这种测定不受 操作者影响，可重复性好，被认为是一种无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤 维化的方法Castera等⑼应用Fibroscan对183例慢性丙型肝炎患者进行了前瞻 性研究，同时与FibroTest和APRI进行比较，验证了该定量测定有良好的诊断价值, 同时发现Fibroscan和FibroTest联合应用诊断效率最高，可使84%〜95%的慢性肝 炎患者避免肝穿。
但这种方法也有其局限性，对介于S2和S3之间的纤维化难 以有效判定，同时对有脂肪变性或有腹水的患者判断受影响，对ALT明显升高 者也有课差我国已经引进该设备，并初步在慢性乙型肝炎和肝硬化患者验证， 获得较好的诊断率此外，磁共振(MR)弹性成像和螺旋CT等无创性检查评价肝纤维化也有较好 的符合率，但价格昂贵比利时Huwart等学者的研究显示(,0),MR弹性成像可 对肝纤维化进行准确分级，优于天冬氨酸氨基转移酶■血小板比值指数(APRI)检 查螺旋CT可诊断肝纤维化分期及分布，西班牙学者Romero-Gomez等的研究 发现(山，螺旋CT可用于评价慢性丙型肝炎患者的肝纤维化程度，不仅可以确 定肝纤维化分期，还可以显示纤维化的分布近年来，有人用肝静脉压力梯度(HVPG)作为新的评估指标，发现HVPG 可以预测临床结局在肝移植和慢丙肝的人群中，大于6mmHg的HVPG比肝活 检能更有效的预测临床结局⑼大量研究应用HVPG评估瞬间弹性成像技术(12> 的可靠性，显示HVPG评估无创性生物学指标具有良好前景，同吋也要注意到， 肝内血液动力学的变化、坏死炎症反应和脂肪变均可影响HVPG的检测肝纤维化是一个动态过程，定期规律地评价肝纤维化程度可以帮助调整肝病 的治疗策略，因此，无创性肝纤维化诊断技术的研究开发具有重要的临床意义， 值得系统深入研究。
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