《中医体质辨识表及对应症状精编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医体质辨识表及对应症状精编（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中医体质辨识表及对应症状 个人基本信息 尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 1请真实、准确地填写本表格。 2请用黑色或蓝色签字笔填写，或在内打“”。 3我们将对您的个人资料严格保密。 基本情况 姓名：性别：男女 年龄：血压： / mmHg 身高：体重： 体重指数： 联系电话： 日常饮酒量：不饮酒少量中量大量 是否每天吸烟1支：是否 连续吸烟1年：是否 职业类型：脑力劳动为主体力劳动为主其他（无职业者、退休） 平均每天睡眠时间：7小时以下7-8小时8小时以上 平均每天户外运动时间：0.5小时以下0.5-1小时1小时以上 家族病史
2、高血压脑卒中肿瘤 冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病糖尿病支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核 高脂血症过敏性疾病 痛风癫痫 其他:_ 个人病史 高血压脑卒中肿瘤 冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病糖尿病支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核 高脂血症过敏性疾病 痛风癫痫 其他:_ 药物过敏史 青霉素磺胺链霉素其他:_ 中医体质分类与判定表 平和型体质（A）原始分转化分=（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些
3、经常或 相当 总是或 非常 您精力充沛吗 1 2 3 4 5 您容易疲乏吗 5 4 3 2 1 您说话的声音柔弱无力吗 5 4 3 2 1 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 4 3 2 1 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 4 3 2 1 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 2 3 4 5 您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）吗 5 4 3 2 1 判定的结果是基本是否 气虚型体质（B）原始分转化分=（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您容
4、易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 2 3 4 5 您容易疲乏吗 1 2 3 4 5 您容易心慌吗 1 2 3 4 5 您容易头晕或站起来眩晕吗 1 2 3 4 5 您比一般人容易患感冒吗 1 2 3 4 5 您喜欢安静，懒得说话吗 1 2 3 4 5 您的说话声音低若无力吗 1 2 3 4 5 您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 阳虚型体质（C）原始分转化分=（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您手脚发凉吗 1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1
5、 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 2 3 4 5 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 2 3 4 5 您比别人容易患感冒吗 1 2 3 4 5 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 阴虚型体质（D）原始分转化分=（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您感到手心脚心发热吗 1 2 3 4 5 您感觉身体、脸上发热吗 1 2 3 4 5 您的皮肤或者口唇干吗 1 2
6、 3 4 5 您的口唇颜色比一般人红吗 1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥吗 1 2 3 4 5 您面部两颧潮红或者偏红吗 1 2 3 4 5 您的眼睛感到干涩吗 1 2 3 4 5 您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 痰湿型体质（E）原始分转化分=（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 2 3 4 5 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 2 3 4 5 您的腹部肥满松软吗 1 2 3 4 5 您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 2
7、 3 4 5 您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象） 吗 1 2 3 4 5 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 2 3 4 5 您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感 觉吗 1 2 3 4 5 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 湿热型体质（F）原始分转化分=（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗 1 2 3 4 5 您容易生痤疮或疮疖吗 1 2 3 4 5 您感到口苦或者口里有异味吗 1 2 3 4 5 您小便时尿道有发热感，尿
8、色浓（深）吗 1 2 3 4 5 您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答） 1 2 3 4 5 您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答） 1 2 3 4 5 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 血瘀型体质（G）原始分转化分=（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出 血）吗 1 2 3 4 5 您两颧部有细微红丝吗 1 2 3 4 5 您身体上有那里疼痛吗 1 2 3 4 5 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 2 3 4 5 您容
9、易有黑眼圈吗 1 2 3 4 5 您口唇颜色偏黯吗 1 2 3 4 5 您容易忘事吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 气郁型体质（H）原始分转化分=（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗 1 2 3 4 5 您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 2 3 4 5 您多愁善感、感情脆弱吗 1 2 3 4 5 您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 2 3 4 5 您胁肋部或乳房胀痛吗 1 2 3 4 5 您无缘无故叹气吗 1 2 3 4 5 您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下
10、吗 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 特禀型体质（I ）原始分转化分=（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 2 3 4 5 您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 2 3 4 5 您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 2 3 4 5 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 2 3 4 5 您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 2 3 4 5 您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 2 3 4 5 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 2 3 4 5 判定的结果是基本是否 体质类型条件判定结果 平和体质 转化分60分 是其它8种体质转化分均30分 转化分60分 基本是其它8种体质转化分均40分 不满足上述条件者否 偏颇体质 转化分40分是转化分30分39分倾向是转化分30分否 您的体质是： 注：原始分=各个条目的分会相加。转化分数
