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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）陈大洋阳江市中医医院1定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉功能性改变(痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称冠状动脉性心脏病（冠心病），亦称缺血性心脏病。2流行病学 冠心病：最常见的动脉粥样硬化导致器官疾病 欧美国家常见病，美国死亡率50余万/年 我国90年代死亡率49.2/10万3 病 因 (危险因素）年龄与性别年龄与性别 不可改变的危险因素 血脂异常血脂异常 最主要的危险因素高血压高血压 高34倍吸烟吸烟 高26倍糖尿病糖尿病/糖耐量异常糖耐量异常 高2倍肥胖、脑力劳动 、饮食、遗传因素、性格同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋
2、白原/凝血因子、感染4动脉粥样硬化内皮损伤反应学说动脉粥样硬化内皮损伤反应学说动脉粥样硬化内皮损伤反应学说动脉粥样硬化内皮损伤反应学说吸烟，吸烟，高血压高血压 LDL,LDL,糖尿病糖尿病炎症炎症内皮功能不全内皮功能不全 内皮通透性内皮通透性NO NO ，血管收缩血管收缩功能异常功能异常血小板黏附血小板黏附和聚集和聚集细胞因子和细细胞因子和细胞黏附分子胞黏附分子自由基自由基氧化的氧化的LDLLDL进入内皮下间隙增加进入内皮下间隙增加氧化的氧化的LDL LDL 被被巨嗜细胞吞噬巨嗜细胞吞噬泡沫细胞泡沫细胞脂质斑块脂质斑块平滑肌细胞平滑肌细胞增殖和移行增殖和移行生长因子生长因子吸引单核细胞吸引单核
3、细胞（巨嗜细胞）（巨嗜细胞）脂质条纹脂质条纹5脂质条纹脂质条纹6冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块7冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的典典型型早早期演变和发展期演变和发展8病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成内膜水肿和脂纹形成纤维斑块纤维斑块斑块破裂、出血、血栓形成斑块破裂、出血、血栓形成9破裂的斑块破裂的斑块10临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心电图(+), 核素显像(+) 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 心脏扩大 扩张型心肌病 猝死猝死 心脏骤停, 严重室性心律失常11急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS)1
4、.不稳定性心绞痛（UA）2.非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）3.ST抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基础 不稳定粥样斑块12心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)13 是心肌的缺血性坏死。冠状动脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义14 不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃、出血血栓形成或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。心肌严重而持久急性缺血1小时以上，即发生心肌梗死病因和发病机理
5、15促使斑块破溃出血及血栓形成诱因促使斑块破溃出血及血栓形成诱因1、上午6至12时交感兴奋，心率、血压增高2、饱餐（高脂）后，血脂增高，血粘度增高3、重体力活动、情绪过度激动、血压剧升或大便左心室负荷明显加重4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量骤少16冠状动脉中破裂斑块带血栓冠状动脉中破裂斑块带血栓 致命致命性血栓性血栓 斑快斑快破裂处破裂处 形成血栓形成血栓而脂质核心而脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽17一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室 左主干：广泛
6、前壁病理解剖左冠脉主干18二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-2小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕19大块心肌梗死累及心室壁全层STEMI(Q波性MI)小范围心肌梗死呈灶性分布NSTEMI(无Q波性MI)或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死201、出现心室舒张和收缩功能障碍2、心肌重塑，心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： 级：无
7、明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克病理生理21一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：1.疼痛 先发症状，濒死感2.全身症状 发热3.胃肠道症状 上腹症状，呃逆4.心律失常 室性，R on T室颤5.低血压和休克疼痛，心排下降6.心力衰竭：急性左心衰临床表现22三、体征：1.心率增快、心脏扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.血压 5.其他 心律失常，休克临床表现23一、心电图(一)、特征性改变1.ST段增高呈弓背向上型2.宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联3.T波倒置
8、非ST段抬高心肌梗死： ST段压低、 T波倒置心电图及实验室检查24(二)、动态性改变1.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波2.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波3.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。4.陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查25 心肌梗塞的心电图演变26三、定位、定范围导联导联前前间间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF27心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死 广泛导联ST压低，STAVR抬高心电
9、图及实验室检查28二、实验室检查1.WBC，ESR增快，CRP增高2.血清酶升高3.血清心肌坏死标记物：血肌红蛋白，肌钙蛋白I或T，CKMB增高其他：核素、超声 心电图及实验室检查29心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk30肌钙蛋白改变肌钙蛋白 升高时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12h 24-48h肌钙蛋白 34h 11-24h 10-14d31一、心绞痛二、急性非特异性心包炎 ST段弓背向下抬高 三、急性肺动脉栓塞 S
10、 ，Q 显著、T波倒四、急腹症五、主动脉夹层诊断与鉴别诊断32心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后相同，可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性相似，更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分钟内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著较差气喘气喘/肺水肿肺水肿极少常有血压血压心包摩擦音心包摩擦音升高或无改变无常降低，甚至休克可有33心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞心包摩擦音心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现
11、1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无或暂时性ST-T改变特征性和动态性改变34一、乳头肌功能失调或断裂 二、心脏破裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞 心室附壁血栓脱落、肺栓塞四、心室壁瘤 持续ST段弓背提高五、心肌梗塞后综合症 炎症并发症35治疗原则治疗原则 尽快恢复心肌血液灌注尽快恢复心肌血液灌注：挽救濒死心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死防止猝死36一、监护和一般治
12、疗q 休息q监测q吸氧q护理 12h卧床，24h肢体活动，3天起床q建立静脉通道q阿斯匹林37二、解除疼痛q派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IVq可待因或婴粟碱q再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯q心肌再灌注心肌再灌注38三、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法39溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA 适应证适应证1.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV，提示急性心梗伴左束支传到阻滞，起病12小时，75岁，需慎重3.已达1224小时，仍有进行性缺血性胸痛并ST4
13、0禁忌证禁忌证1.既往有脑出血，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件2.颅内肿瘤3.24周内活动性内脏出血4.可疑主动脉夹层5.血压180/110mmHg或慢性严重高血压6.正使用治疗剂量抗凝药或出血倾向7.24周内创伤史，心肺复苏10分钟8.3周外科大手术9.18cmH2O 或 肺小动脉楔压15-18mmHg停止2.应用升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺3.应用血管扩张剂 硝普钠/硝酸甘油4.其他 纠正酸碱失衡等，主动脉内气囊反搏（IABP），冠脉介入术/外科搭桥术48六、治疗心力衰竭急性左心衰q吗啡q利尿剂q血管扩张剂qIABP49其他治疗1、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂？2、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂 卡托普利等 / 氯沙坦等3、极化液疗法 氯化钠1.5g和胰岛素10U/10%葡萄糖500ml4、抗凝疗法 肝素/低分子肝素溶栓后/范围广、复发心梗、梗死先兆，氯吡格雷/阿司匹林50其他治疗右心室心肌梗死处理右心室心肌梗死处理 扩容 （血压，肺毛压1518mmHg) 12L后，血压仍低，多巴酚丁胺 不利尿 临时起搏器非非ST段抬高心肌梗死处理段抬高心肌梗死处理抗栓、抗凝介入（中、高危）不溶栓51 A 阿司匹林及抗心绞痛 B -阻滞剂及血压控制 C 控制血脂及戒烟 D 控制饮食及治疗糖尿病 E 教育及锻炼ABCDE方案52
