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1、全国基层医疗机构全国基层医疗机构抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用培训项目传染病的传染病的抗菌抗菌治疗治疗荆州市中心医院感染科荆州市中心医院感染科杨忠民杨忠民InfectiousDiseases传染病 感染性疾病病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫 传染病防治重要性传染病防治重要性l肝炎、结核等病人数居世界前位l 某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等） 死灰复燃l 新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全法定传染病法定传染病甲类鼠疫、霍乱乙类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS、淋病、
2、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁菌病、炭疽 、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风、疟疾、登革热丙类流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎病原诊断是有效治疗的关键病原诊断是有效治疗的关键病史 与发热及感染定位、定性相关的为重点体检实验室、辅助检查流行病学资料：极其重要病原检查（病原学、免疫学、病原基因）传染病的基本特征传染病的基本特征l有病原体 流行性、地方性、季节性l有传染性 免疫性发热发热 共同最突出表现 短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、 急性血吸虫病 长期低热 某些细菌感染、病
3、毒感染 结核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 4W 布鲁菌病、CMV 热型热型弛张热 39 日间波动 3-4， 败血症、脓毒血症、肝 热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴 高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热波状热 逐渐上升、 布鲁菌病 逐渐下降至低热常温不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热消耗热 39-40 日间波动4-5， 严重毒血症、险恶 皮疹皮疹 粘膜疹粘膜疹风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮
4、疹、划痕症、 帕氏线、苍白圈天花 第3天 离心性、面、颈、上 下麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑丘疹及暗红色出血性丘疹，面部及下肢无 疹，伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢l杨梅舌l口周苍白红热样皮疹帕氏线（Pastia lines）毒血症毒血症致病原的代谢产物 内毒素 入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克革兰阳性菌感染的临床表现革兰阳性菌感染的临床表现外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现外毒素的特殊表现
5、外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素 肌肉麻痹肠毒素（葡） 呕吐、腹泻红疹毒素（链） 红斑炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、 皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮角弓反张绿色脓液带荧光 绿脓杆菌组织坏死明显恶臭 厌氧菌迁徙性脓肿 金葡菌、链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原正确收集临床标本正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率及时正确收集标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与临床联系血培养血培养畏寒、寒颤时，或高热前
6、 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出脓性分泌物流出 摘自摘自l 喉白喉寻找规律寻找规律中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml粪检Wbc大量 侵袭性肠炎粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素
7、细菌粪检G+杆菌 艰难梭菌脓液涂片 多形G-杆 类杆菌脓液涂片 G+球 葡、链脓液涂片 G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌5传染病的病原治疗传染病的病原治疗治疗目标明确大多治疗疗效确切 抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药传染病的传染病的抗菌抗菌治疗治疗特异性病原治疗 抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗蠕虫药一般对症治疗 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正传染病抗菌治疗事项传染病抗菌治疗事项选药针对病原剂量、疗程参照规范注意不良反应、治疗反应等注重传报与相关人群防治传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选 疗程（天）其他注意白喉白喉棒状杆菌青710大环内酯克林1.同时给白喉抗毒
8、素2,用抗毒素前作皮试百日咳百日咳博德特菌红或复方磺胺710阿莫西林、阿莫/克拉维酸痉咳后不必用抗菌药猩红热A组溶血链球菌（C、G组极少）青10一、二代头孢、大环内酯类传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意鼠疫鼠疫耶尔森菌 庆大或链多西环素炭疽炭疽芽胞杆菌 环丙（皮 肤） 环丙 多西克林 利 60 60多西环素阿莫青皮损处忌挤压或切开传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意破伤风破伤风梭菌抗毒素青霉素清创用血清前做皮试多西环素甲硝唑均静脉给药气性坏疽产气荚膜杆菌青克林多西环素氯、红头孢曲松合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创传染病病原的
9、抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意伤寒、副伤寒 沙门菌感染沙门菌属氟喹诺酮类1014带病者6W头孢曲松头孢噻肟阿莫、氨苄西林、SMZ-TMP氯儿童、孕妇哺乳妇不宜选用喹诺酮类布鲁菌病布鲁菌属多西环素庆大（或链）6W2-3W多西利福6WSMZ-TMP 6W庆大2W传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意钩体病钩端螺旋体青阿莫、多西、庆大、红、氯注意赫氏反应回归热回归热螺旋体青四、氯、红头孢曲松莱姆病的病原治疗莱姆病的病原治疗莱姆病 伯氏螺旋体疾病状况宜选药可选药备注游走性红斑多西环素阿莫，头孢呋新酯、红疗程10-20，红霉素治疗复发率高心肌炎头孢曲松
10、，头孢噻肟、青多西、阿莫疗程3-4W面神经麻痹多西、阿莫头孢曲松脑膜脑炎头孢曲松头孢噻肟、青疗程3-4W关节炎多西、阿莫头孢曲松、青疗程3-4W孕妇阿莫青过敏者选用大环内酯类立克次体病的病原治疗立克次体病的病原治疗疾病病原体首选可选药 备注流行性斑疹伤寒 普氏立克次体多西四、氯 疗程7天地方性斑疹伤寒 莫氏立克次体多西四、氯 疗程7天恙虫病恙虫病立克次体多西四、氯环丙疗程7天Q热贝纳可克斯体多西四、氯 疗程7天急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒对症治疗菌痢志贺氏菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫、呋喃唑酮、磷一、二代头
11、孢疗程5-7天霍乱霍乱弧菌EITor霍乱弧菌氟喹诺酮类SMZ-TMP多西，氨苄西林纠正水、电解质紊乱为首要措施急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP氨苄西林磷轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌氟喹诺酮类轻症对症治疗葡萄球菌食物中毒产肠毒素金葡菌对症治疗急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注旅游者腹泻产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素SMZ-TMP氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类大环内
12、酯类轻症对症治疗重症及发病4天内用抗菌药急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑口服万古去甲万古轻症停用抗菌药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌氟喹诺酮类SMZ-TMP氨基糖苷类对症治疗合并菌血症时才用抗菌药阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子巴龙霉素螺旋霉素兰氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替哨唑其他感染的治疗其他感染的治疗结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风流脑等性病、梅毒、淋病等感染性疾病的误诊感染性疾病的误诊有流行病学史，临床表现典型，诊断不难，有流行病学史，临床表现典型，诊断不难，
13、特别是找到病原，确诊无疑特别是找到病原，确诊无疑流行病学史不明确，临床表现不典型，尤流行病学史不明确，临床表现不典型，尤其是并发症或继发感染表现突出时，误诊、其是并发症或继发感染表现突出时，误诊、误治的情况时有发生误治的情况时有发生误诊病例误诊病例1-阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿24岁岁男男性性患患者者，受受凉凉后后持持续续高高热热，并并咳咳嗽嗽，咳咳痰痰1周，伴多汗，乏力，食欲减退。周，伴多汗，乏力，食欲减退。在在当当地地按按感感冒冒抗抗菌菌治治疗疗无无效效。2周周后后出出现现咯咯脓脓血血痰痰，有臭味。遂转院至县医院。有臭味。遂转院至县医院。入入院院检检查查:T38.8，
14、WBC10.8x109/L,N75，右右肺肺可可闻闻及及明明显显的的湿湿罗罗音音，肝肝脾脾不不大大。胸胸片片示示右右下肺脓肿，诊断为肺脓肿。下肺脓肿，诊断为肺脓肿。随随后后使使用用多多种种抗抗生生素素抗抗感感染染治治疗疗，仍仍无无效效。患患者者持续高热，咯大量脓血痰，有腥臭味，日渐衰竭。持续高热，咯大量脓血痰，有腥臭味，日渐衰竭。阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿转转院院至至省省级级医医院院。胸胸片片仍仍提提示示右右下下肺肺脓脓肿肿，痰痰培培养金葡菌阳性，养金葡菌阳性，A超肝脏无异常发现。超肝脏无异常发现。继续使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。继续使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效
15、。随随后后胸胸片片断断层层显显示示有有一一很很小小条条状状阴阴影影穿穿过过膈膈肌肌抵抵达达肝肝右右叶叶顶顶部部。追追问问病病史史1年年前前曾曾腹腹泻泻1周周，大大便便腐腐臭臭，服服抗抗生生素素后后好好转转。遂遂疑疑诊诊阿阿米米巴巴肝肝脓脓肿肿，破破入入胸胸腔腔导导致致肺肺脓脓肿肿。但但脓脓血血痰痰中中未未能能检检出出阿阿米米巴巴滋滋养养体体。随随后后在在继继续续抗抗菌菌治治疗疗的的同同时时，给给予予甲甲硝硝唑唑抗抗阿阿米米巴巴治治疗疗后后，患患者者逐逐渐渐好好转转痊痊愈愈，证证实实诊断。诊断。误诊分析误诊分析本本例例为为肝肝右右叶叶顶顶部部的的肝肝脓脓肿肿，穿穿破破膈膈肌肌后后在在右右下下肺肺
16、形形成成脓脓肿肿，并并继继发发细细菌菌感感染染，临临床床表表现现和和相相关关检检查查酷酷似似肺肺脓脓肿肿，而而肝肝脏脏的的表表现现被被完完全全掩掩盖，造成误诊。盖，造成误诊。尤其是继发感染时痰液不典型，很容易误诊，要特别警惕。尤其是继发感染时痰液不典型，很容易误诊，要特别警惕。有有文文献献曾曾报报道道肝肝脓脓肿肿的的穿穿破破部部位位，破破入入肺肺内内占占37.1，腹腹腔腔占占24.5，胸胸膜膜腔腔19.5，其其次次是是胃胃、肠肠道道、胆胆道道，心心包包腔腔等等处处。本本例例的的启启示示是是：一一旦旦与与肝肝脏脏相相邻邻脏脏器器出出现现了了化化脓脓性性病病变变，应应对对肝肝脓脓肿肿穿穿破破有有足足够够的的警警惕。惕。阿米巴肝脓肿常见的误诊原因阿米巴肝脓肿常见的误诊原因随着生活水平提高和卫生状况改善，阿米巴肝脓随着生活水平提高和卫生状况改善，阿米巴肝脓肿的发病率显著降低。不少年轻医生没见过阿米肿的发病率显著降低。不少年轻医生没见过阿米巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。询问病史不祥，未重视流行病学及阿米巴痢疾病询问病史不祥，未重视流行病学及阿米巴痢疾病史
