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1、1自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊疗诊疗指南指南（2022 年版）一、概述自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 （ Autoimmune HemolyticAnemia，AIHA）是免疫功能异常导致 B 细胞功能亢进产生自身红细胞的抗体，红细胞吸附自身抗体和/或补体，致使红细胞破坏加速、寿命缩短的一组溶血性贫血。国外资料显示AIHA 的年发病率为（0.8-3.0）/10 万。根据自身抗体与红细胞最适反应温度，AIHA 可分为温抗体型（37，占 60%80%）、冷抗体型（20，占 20%30%）和温冷抗体混合型（约占 5%）。AIHA 分为原发性和继发性。约 50%的温抗体型AIHA
2、 为继发性，可继发于造血及淋巴细胞增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、Castleman 病、骨髓纤维化等、实体瘤、免疫性疾病、感染、药物、原发免疫缺陷病、妊娠以及异基因造血干细胞移植后等。二、诊断标准及分型（一）诊断标准。1.血红蛋白水平达贫血标准。2.检测到红细胞自身抗体。3.至少符合以下一条：网织红细胞百分比4%或绝对值120109/L；结合珠蛋白1：32 时即可以诊断 CAS。CAS 的 DAT 结果为补体 C3阳性。6（4）冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L 抗体）。D-L 抗体是 IgG 型冷热溶血素，在 04 时与红细胞结合，并吸附补体，但并不溶血
3、；在 3037 发生溶血。PCH 的冷热溶血试验阳性，DAT 结果为补体 C3 阳性。2.病因学检查。无基础疾病者诊断为原发性 AIHA， 有基础疾病则为继发性 AIHA（表 1）。表表 1 继发性自身免疫性溶血性贫血常见病因继发性自身免疫性溶血性贫血常见病因淋巴细胞增殖性疾病慢性淋巴细胞白血病其他非霍奇金淋巴瘤意义未名的单克隆 IgM 丙种球蛋白血症霍奇金淋巴瘤自身免疫性淋巴细胞增生综合征实体瘤/卵巢皮样囊肿自身免疫性疾病系统性红斑狼疮桥本甲状腺炎溃疡性结肠炎感染支原体感染EB 病毒感染巨细胞病毒感染微小病毒感染人类免疫缺陷病毒感染肝炎病毒感染轮状病毒及其他肠道病毒感染腺病毒感染呼吸道合胞病
4、毒和流感病毒感染免疫缺陷常见变异型免疫缺陷病原发性联合免疫缺陷病药物嘌呤类似物：氟达拉滨、克拉屈滨头孢菌素：头孢替坦、头孢曲松哌拉西林内酰胺酶抑制剂：他唑巴坦、舒巴坦7血型不合血型不合的异基因造血干细胞移植/实体器官移植同种免疫输血后慢性溶血五、鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿。也会出现贫血以及血尿，与阵发性冷性血红蛋白尿相似，但前者多发生在睡眠后，且与寒凉刺激无关，冷溶血实验为阴性，酸溶血试验、糖水试验呈阳性，可与后者鉴别。（二）血栓性血小板减少性紫癜。属于微血管病性溶血，其抗人球蛋白试验阴性，且血涂片除有周缘不规则的小球形细胞外，尚有大量裂殖细胞存在，可与温抗体型 AIHA 鉴别。（三
5、）遗传性球形红细胞增多症。是红细胞膜有先天缺陷的一种溶血性贫血，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大，与 AIHA 相似，但抗人球蛋白试验阴性，自身溶血试验增强，加入葡萄糖后明显纠正，而 AIHA多数不被纠正，再结合糖皮质激素治疗反应，有助于二者的鉴别。（四）其他可引起雷诺现象的疾病。与 AIHA 有相似之处，均会有四肢末端发绀等现象，但是前者发绀与寒冷无关，且冷凝集试验为阴性。六、治疗（一）支持治疗。81.应尽量避免或减少输血。AIHA 由于存在自身抗体，增加了交叉配血难度，增大了发生同种抗体致溶血性输血反应的风险。2.输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。对于急性溶血性贫血患者，出现
6、严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。对于慢性贫血患者，血红蛋白在 70 g/L 以上时可不必输血；血红蛋白在 5070 g/L 时，如有不能耐受的症状，可适当输血；血红蛋白在 5070 g/L以下时应输血。3.检测自身抗体抗 ABO、Rh 血型特异性，对供者进行选择及交叉配血试验。交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的输注。缓慢滴注，密切观察有无输血反应。4.抢救时不强调应用洗涤红细胞。5.常规治疗效果欠佳可行血浆置换术或者免疫抑制治疗。6.输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应的发生。另外，注意碱化利尿、利胆去黄，并注意电解质平衡。（二）糖皮质激素。推荐在无糖皮质激
7、素使用禁忌证情况下应用。推荐起始剂量按泼尼松计算为 1 mg/（kgd），可以根据具体情况换算为地塞米松、甲泼尼龙等静脉输注。糖皮质激素用至红细9胞比容大于 30%或者血红蛋白水平稳定于 100 g/L 以上才考虑减量。若使用推荐剂量治疗 4 周仍未达到上述疗效，建议考虑二线用药。急性重型 AIHA 可能需要使用 100200 mg/d甲泼尼龙，用药 1014 天才能控制病情。血红蛋白恢复正常后维持原剂量 1 个月， 然后逐渐减量。减量速度酌情而定，在此过程中严密检测血红蛋白水平和网织红细胞绝对值变化。 泼尼松剂量减至5mg/d并持续缓解23 个月，考虑停用糖皮质激素。冷抗体型 AIHA 多为
8、继发性， 治疗与温抗体型 AIHA 不同，详见继发性 AIHA 治疗。（三）二线治疗。以下情况建议二线治疗：（1）对糖皮质激素耐药或维持剂量超过 15mg/d（按泼尼松计算）；（2）其他禁忌证或不耐受糖皮质激素治疗；（3）AIHA 复发；（4）难治性/重型 AIHA。二线治疗有脾切除、利妥昔单抗、环孢素 A 和细胞毒性免疫抑制剂等。1.脾切除。对于难治性温抗体型 AIHA，可考虑脾切除，尚无指标能预示脾切除的疗效。脾切除后感染发生率增高，但不能排除与免疫抑制剂有关，其他并发症有静脉血栓、肺栓塞、肺动脉高压等。2.利妥昔单抗。10利妥昔单抗剂量为 375mg/（m2d），第 1、8、15、22天
9、，共 4 次。也有报道显示小剂量利妥昔单抗（100 mg/d）在降低患者经济负担、 减少不良反应的同时， 并不降低疗效。监测 B 淋巴细胞水平可以指导控制利妥昔单抗的并发症包括感染、进行性多灶性白质脑病等。乙型肝炎病毒感染患者应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。3.细胞毒性免疫抑制剂。最常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春碱类药物等，一般有效率为 40%60%，多数情况下仍与糖皮质激素联用。环孢素 A 治疗 AIHA 已经较广泛应用， 多以 3mg/ （kg d）为起始剂量给药，维持血药浓度（谷浓度）不低于 150200g/L。环孢素 A 不良反应有牙龈龈增生、毛发增生、高血压、
10、胆红素增高、肾功能受损等。由于环孢素 A 需要达到有效血药浓度后才起效，建议初期与糖皮质激素联用。他克莫司和霉酚酸酯用于难治性 AIHA 也有报道。（四）继发性 AIHA 治疗。继发性 AIHA 需要积极治疗原发疾病，其余治疗同原发性 AIHA。多数冷抗体型 AIHA 是继发性，治疗 AIHA 的同时保温非常重要。（五）其他药物和治疗方法。静脉免疫球蛋白对部分 AIHA 患者有效。 血浆置换对 IgM型冷抗体效果较好（37时 80% IgM 型抗体呈游离状态），11但对其他吸附在红细胞上温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。七、AIHA 疗效标准（一）痊愈。继发于感染者，在原发病治愈后，AIHA
11、 也治愈。无临床症状、无贫血、DAT 阴性。CAS 患者冷凝集素效价正常。PCH患者冷热溶血试验阴性。（二）完全缓解。临床症状消失，红细胞计数、血红蛋白水平和网织红细胞百分比均正常，血清胆红素水平正常。DAT 和 IAT 阴性。（三）部分缓解。临床症状基本消失，血红蛋白80g/L，网织红细胞百分比4%，血清总胆红素34.2mol/L。DAT 阴性，或仍然阳性但效价较前明显下降。（四）无效。仍然有不同程度贫血和溶血症状，实验室检查未达到部分缓解的标准。12附附件件：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血诊疗诊疗指南指南（2022022 2 版版）编写审定专家组编写审定专家组（按姓氏笔画排序）组长：黄晓军成员：王婧、付海霞、许兰平、江倩、江浩、张晓辉、杨申淼、张圆圆、贾晋松、黄晓军、路瑾
