1膀胱癌膀胱癌诊疗诊疗指南指南（2022022 2 年版）年版）一、概述膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一世界范围内，膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第 9 位，男性恶性肿瘤的第 7 位（9.5/10 万） ，女性为 10 位以后（2.410/10 万） ；死亡率居恶性肿瘤的第 13 位，男性死亡率为（3.2/10 万） ，女性为（0.9/10万） 膀胱癌存在地域、种族及性别的差异各年龄段均可发病，高发年龄 5070岁，男性发病率为女性的 34倍根据 2019 年全国肿瘤登记中心发布的数据：2015 年我国膀胱癌发病率为 5.80/10 万，位居全身恶性肿瘤的第 13 位，男性发病率为 8.83/10 万，位居第 7 位女性发病率为 2.61/10万，位居第 17 位2015 年我国膀胱癌死亡率为 2.37/10 万，位居第 13 位，男性死亡率为 3.56/10 万，位居第 11位女性死亡率为 1.11/10 万，位居第 16位城市地区各年龄段膀胱癌发病率及死亡率均高于农村地区2015 年城市地区膀胱癌发病率为 6.77/10 万（男性 10.36/10万；女性 3.04/10 万） ，农村地区发病率为 4.55/10 万（男性6.89/10 万；女性 2.06/10 万） 。
2015 年城市地区膀胱癌死亡率为2.69/10 万（男性 4.01/10 万；女性 1.31/10 万） ，农村地区死亡2率为 1.95/10 万（男性 3.00/10 万；女性 0.85/10 万） 相同分期的膀胱癌患者，男性预后优于女性患者膀胱癌是严重威胁人民健康的恶性肿瘤之一，规范化诊断及治疗对提高我国膀胱癌的诊疗水平具有重要意义二、筛查和诊断（一）膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，其具体发病机制尚未阐明，内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用1.外在因素吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素，是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约 50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟者膀胱癌的患病风险增加 23 倍，风险率与吸烟强度和时间成正比与烟中含有的芳香胺类化合物 4-氨基联苯有关系吸烟对膀胱癌的复发及进展的影响尚不明确长期职业接触工业化学产品是另一类重要的危险因素约20%的膀胱癌患者发病与所从事的职业有关，如纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝和钢铁生产领域，此类人群长期接触芳香胺类化合物、多环芳烃和氯代烃、-萘胺、4-氨基联苯等。
其他致病因素包括：膀胱内长期慢性炎症刺激（细菌、血3吸虫、人乳头状瘤病毒感染等） 、长期异物刺激（留置导尿管、结石）与膀胱鳞状细胞癌和腺癌关系密切既往接受过环磷酰胺化疗、滥用非那西汀及盆腔放疗病史，治疗糖尿病药物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的风险大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发可能增加膀胱癌的患病危险2.内在因素（基因异常）膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加 2 倍，具体机制尚需进一步研究正常膀胱细胞恶变始于细胞的 DNA 改变，化学致癌物质是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香类化合物如 2-萘胺、4-氨基联苯等，存在于烟草及各种化工制品中，上述致癌物代谢后进入尿液，导致膀胱上皮细胞恶变与膀胱癌有关的癌基因包括 HER-2、HRAS、BCL-2、FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2 等另一种分子机制是编码调节细胞生长、DNA 修复或凋亡的蛋白抑制基因失活，使 DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控如 P53、RB、P21 等抑癌基因的 17、13 及 9 号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生有关系。
尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路癌4病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，此类患者出现膀胱癌的风险约 15%50% 二）临床表现依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查进行临床诊断膀胱镜是最重要检查方法，膀胱镜下活检病理学检查是诊断膀胱癌的金标准上尿路影像学检查除外合并肾盂或/和输尿管肿瘤的可能性1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约 80%90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块部分患者为初始血尿，提示膀胱颈部病变；终末血尿，提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道少数患者仅为镜下血尿血尿严重程度、持续时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致部分患者是体检或因其他疾病例行检查时无意中发现膀胱癌约有 10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛提示患者可能存在原位癌、肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌等2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状5其他症状包括输尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水肿、骨痛、尿潴留、体重减轻等均为晚期症状。
三）体格检查膀胱癌患者一般无临床体征，对早期患者（如 Ta、T1期）的诊断价值有限触及盆腔肿块提示为局部晚期肿瘤四）辅助检查1.实验室检查（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施血常规；肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测；出凝血功能检测2）尿细胞学及肿瘤标记物检查：尿液检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测尿细胞学检查：尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的重要方法之一，尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌定性诊断之一尿标本应尽量采用新鲜尿液，通过自然排尿收集，也可通过膀胱冲洗以提高诊断率建议连续留尿 3天 ， 留 取 后 离 心 固 定 尿 脱 落 细 胞 学 检 查 的 敏 感 性 为13%75%，特异性为 85%100%其敏感性与肿瘤分级呈正相关，高级别肿瘤（包括原位癌）阳性率达 84%；G1 和低级别肿瘤的敏感性为 16%6尿细胞学结果评估受脱落细胞少、尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等因素影响，特异性超过 90%尿中有可疑癌细胞，需多次检查核实，避免假阳性结果尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率。
流式细胞分析技术用于尿细胞学检查，简便客观原理是通过 DNA 特异性荧光剂染色尿中脱落细胞的染色质，通过分析软件对 DNA 倍体进行分析，客观反应细胞增殖状态肿瘤细胞增殖旺盛，呈多倍体一般二倍体代表低度恶性、三倍体至四倍体为高度恶性肿瘤流式细胞分析技术诊断膀胱癌的敏感性与特异性与肿瘤分化程度及分期有关但不能替代常规尿细胞学检查尿液膀胱肿瘤标志物检查：目前有多种相对成熟的尿液膀胱肿瘤标志物检查技术，包括核基质蛋白 22（NMP22） 、膀胱肿瘤抗原相关（BTAstat 及 BTAtrak） 、免疫-细胞检查、纤维蛋 白 原 降 解 产 物 和 尿 荧 光 原 位 杂 交 （ fluorescence in situhybridization，FISH）等其他包括：端粒酶、存活素、微卫星分析、细胞角蛋白检查等，有较高的敏感性，但特异性均低于尿细胞学检查FISH 技术具有较高的敏感性及特异性，特异性低于尿细胞学检查有膀胱炎症、结石、放疗等病史患者的尿液标本特异性低FISH 技术在我国人群尿路上皮癌具有较高的阳性预测7值因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。
2.影像学检查影像学检查包括超声检查、CT 及 CT 尿路造影（computedtomography urography，CTU） 、MRI 及磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU） 、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU） 、胸部 X 线摄片或胸部 CT 等，主要目的是了解膀胱病变程度、范围、胸腹盆腔脏器、腹膜后及盆腔淋巴结及上尿路情况，有助于判断膀胱癌临床分期1）超声检查：超声检查是诊断膀胱癌最常用、最基本的检查项目可同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器情况超声检查可通过经腹、经直肠、经尿道三种途径进行经腹超声检查诊断膀胱癌的敏感性为 63%98%，特异性为99%可以同时检查肾脏、输尿管和腹部其他脏器经直肠超声检查能清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺，近距离观察肿瘤基底部，判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱充盈不佳的患者8经尿道超声检查需在尿道表面麻醉下进行，虽然其影像清晰，判断肿瘤分期准确性比较高，但属于有创伤性检查，未广泛应用彩色多普勒超声检查可显示肿瘤基底部血流信号，但肿瘤血流征象对肿瘤分期、分级判断价值有限。
超声造影可提高膀胱癌检出率及评估膀胱肿瘤侵犯深度超声无法准确诊断膀胱原位癌超声图表现：膀胱壁有异常的局限性突起，不随体位移动；或膀胱壁表面不规整，膀胱壁层次结构中断消失；或强回声或混合回声结节或肿块，呈乳头状或菜花状，有蒂或无蒂；肿瘤可单发或多发彩色多普勒检查能显示肿瘤内或边缘的血流信号2）CT 检查：CT 检查（平扫+增强扫描）在诊断和评估膀胱肿瘤浸润范围方面有价值，可以发现较小肿瘤（15mm） 若膀胱镜检查显示肿瘤为宽基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时建议 CT 检查以判断肿瘤浸润范围、是否邻近脏器侵犯或远处转移CT 检查对膀胱原位癌及输尿管显示欠佳；很难准确区分非肌层浸润膀胱癌（Ta、T1）和 T2T3a 期膀胱癌，很难确定肿大淋巴结性质肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 （ muscle-invasive bladder cancer ，9MIBC）患者 CT 检查的准确率为 54.9%，其中约 39%分期偏低，6.1% 分期偏高既往有肿瘤手术史患者因局部炎症反应可导致分期升高CTU：建议膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者行 CTU 检查CTU 能提供上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态等信息，已基本替代传统 IVU 检查。
CT 检查图像表现为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形外缘较光滑，肿瘤向壁外侵犯时可显示为膀胱壁外缘毛糙较大肿块内缘常见砂粒状钙化影，大而表浅的肿瘤可出现膀胱轮廓变形平扫肿块 CT 值 3040HU，增强后呈不均匀明显强化肿瘤向壁外生长时，表现为膀胱轮廓不清楚，膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官，可显示盆腔或腹膜后肿大淋巴结3）多参数 MRI：MRI 检查具有良好的软组织分辨率，能诊断及肿瘤分期MRI 检查有能显示肿瘤是否扩散至膀胱周围脂肪、淋巴结转移及骨转移等，可评估邻近脏器的受侵犯情况膀胱肿瘤 T1 加权像与膀胱壁像似的低至中等信号强度，高于低信号的尿液、低于呈高信号的膀胱周围脂肪T2 加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌为低信号，大多数膀胱肿瘤为中等信10号低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌肉层浸润弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对评估肿瘤是否侵犯周围组织有价值动态增强 MRI 在显示是否有肌层浸润方面，准确性高于CT 或非增强 MRI；对T3a 肿瘤准确率优于 CT 检查，对淋巴结的显示与 CT 相仿。
多参数 MRI 检查在评估膀胱癌肌层是否受侵犯方面有重要价值，其敏感性为 90%94%，特异性87%95%高场强（3.0T）及 DWI 可提高诊断的敏感性及特异性MRI 评估骨转移的敏感性高于 CT，甚至优于核素骨扫描MRU 检查： MRU 能显示整个泌尿道，显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等MRU 特别适用于对比剂过敏或肾功能不全患者、IVU 检查肾脏不显影及伴有肾盂输尿管积水患者4）IVU：IVU 检查目的是显示是否伴有上尿路。