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1、慢病工作计划慢病工作打算1慢病工作包括安康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式效劳、高血压自我管理小组、糖尿病社区工程等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。一、加强对慢性病、安康档案的管理主动上门、电话追访、门诊就医者的安康档案进展完善，并制定四种慢病干预料划，每个站每年要进展四次干预活动。均需对慢病进展标准化管理。对辖区居民安康档案依据区域划分进展安排，对负责的辖区居民进展主动搜寻，提高安康档案的利用率，踊跃主动利用电子安康档案。1。标准化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，标准管理率为35%，限制率为30%，糖尿病登记率为60%，标准管理率为30
2、%，限制率为25%每个社区效劳站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，安康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强限制质量，每个月进展一次考核。2。传播询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日安康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日610月29日脑卒中日传播，711月14日糖尿病日、以及安康科普学问传播等开展传播活动。同时与安康教育活相结合，充分利用安康教育与安康促进活动广泛开展慢病传播工作。3。居民安康档案的管理：中心与辖区6个效劳站建立
3、网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4。接着完善安康档案的电子化管理工作，要求各社区效劳站针对新建安康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，标准管理慢病人数按要求完成。二居家养老工作1、我们与街道社区办、12家居委会进展沟通协商，组织辖区老人进展安康体检，XX年将接着为辖区老人进展免费安康体检。发觉疾病刚好转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、XX年接着收集完善和更新老年人群根底资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的踊跃协作，收集60岁以上老人名单，
4、六种特别老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病安康教育工作：XX年接着与社区安康教育相结合，谨慎完成果效考核细那么中对居家养老安康宣教局部的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人安康教育大课堂活动。三家庭医生式效劳依据家庭医生式效劳工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。刚好完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式效劳的传播。四、高血压自我管理工作依据去年卫疾控统一部署，在xx年*创示范区，接着完成高血压自我管理工作。慢病工作打算2依据现中心辖区人口数62408人(其中中心5509
5、3人，利民路效劳站7315人)的根本状况，结合国家根本公共卫生效劳标准20xx年版的要求，为圆满完成四川省根本公共卫生效劳根本工程绩效考核方法中慢病管理的目标任务，特拟定工作打算如下：一、效劳对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理效劳流程：全科4、5诊室三、效劳内容：一、高血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生效劳中心站就诊时为其测量血压。建议高危人群本人注：直系亲属有原发性高血压每半年至少测量1次血压，并承受医务人员的生活方式指导在门诊登记中反映。按什邡市20xx年各镇根本公共卫生效劳标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所
6、管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人中心4454人；效劳站591人。二、随访评估对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。1测量血压并评估是否存在紧急状况，如出现收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；意识变更、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等紧急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应在2周内主动随访转诊状况。2假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3测量体重、心率，计算体质指数BMI。
7、4询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。5了解患者服药状况。三分类干预1对血压限制满足收缩压慢病工作打算3随着全球化、城市化和老龄化的不断开展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，遵照国家根本公共卫生效劳标准(20xx版)和全国慢病预防限制工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作打算。一、落实根本公共卫生效劳标准1、建立慢病根底信息管理系统。各区县要谨慎做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表
8、进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心。2、标准做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的安康管理，定期监测危急因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进展药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高标准管理率和限制
9、率。高血压、糖尿病标准管理率分别不低于80%，血压、血糖限制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理学问和技能。完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。4、大力推动安康教育与安康促进展动。区县要加强慢病防控安康教育和安康促进工作，采纳多种形式，利用各种慢性病预防限制相关的安康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，限制各种危急因素，提高人群安康意识。5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与安康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。二、踊跃创立慢性非传染
10、性疾病综合防控示范区依据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建立，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前打算工作。市疾控中心将遵照指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。三、全面启动全民安康生活方式行动为进一步推动全民安康生活方式的深化开展，依据铜川市全民安康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际状况，踊跃开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创立工作，积累经历，不断扩大创立示范的种类和覆盖的范围，将全民安康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民安康生活方式的信息收集上报工作。四、强化
11、慢病防治人员业务培训为了加强我市慢病防控工作队伍建立，遵照慢病预防限制工作标准、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫朝气构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫朝气构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员承受省市培训每年不少于2次。五、组织开展工作督导评估为了不断提高我市慢病防控工作质量，刚好发觉和订正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫朝气构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导看法刚好反应给被督导单位。慢病工作打算4随着经济的开展，生活方式的变更
12、和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，紧要影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生效劳中心(站)要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生效劳中心(站)的考核目标，缔造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。依据*市*区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作打算。一、工作目标1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠
13、心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生效劳中心(站)为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技
14、术支持，社区卫生效劳中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众传播，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者101名;2、对至少20名以上的患者进展标准化管理，其血压限制率60%;3、发觉并至少登记高危人群20名;4、高危人群每年至少测1
15、次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治学问知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化管理，血糖限制率到60%;3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治学问知晓率达60%;5、对高危人群和平凡人群进展安康教育有记录和效果评价。五、实施打算建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民安康档案、安康体检、社
