社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价操作手册（2020年版）为推进医疗保障和医药服务高质量协调发展，促进健康中国战略实施，强化定点医疗机构履约责任，发挥医保基金战略性购买作用，探索建立定点医疗机构医保精细化管理绩效评价体系，配合做好《XX市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价方案（2020年版）》的有关工作，明晰指标类型、定义、算法、导向等内容，制定本操作手册一、评分方法及指标类型概述（一）评分方法单一指标的评分方法根据评分规则及比较对象的不同可分为：1、纵向比较评分法纵向比较评分是指对同一个评价主体在不同时期的发展阶段和趋势进行比较评分，在医院的绩效评价中一般采用与上一年值的自身比较2、横向比较评分法横向比较评分是指对同类的两个或两个以上评价主体进行的比较，在医院绩效评价中即对同级同类型医疗机构进行比较评分采取平均值进行横比的，该平均值应剔除极X值后核算3、目标值评分法目标值评分是指对要评分的指标人为确定一个标准参考值，根据指标的正向、逆向、监测比较等导向不同，确定不同的评分规则，但预算规则都是通过测算实际数值与目标值的距离对评价对象进行评分4、等级划分评分法等级划分评分是指对评价指标进行人为的阶段划分，并确定各阶段（或区间）对应分值，但该方法一般被用于定性指标评价。
二）指标类型根据指标是否纳入分值计算分为观察指标及评价指标，观察指标不纳入分值计算，评价指标从不同视角出发可进行不同的分类，不同类型的指标对应的评分方法也各不相同按指标性质分类可将指标分为：定性指标一般指不能直接量化而需要通过其他途径实现量化的考核指标，一般会采用先模糊等级评价再量化评分的方式；定量指标是可以准确数量定义、精确衡量并能设定绩效目标的考核指标定量指标可进一步分为：绝对量指标是指直接采用评价指标的有效计量单位的统计绝对数的指标；相对量指标又称比率型指标，一般是由两个或两个以上有联系的指标数值相比得到的比率，即从数量上反映两个相互联系的指标之间的对比关系，常体现为百分比数按照指标的导向可将指标分为：正向指标：指标实际值越高越好；逆向指标：指标实际值越低越好；中优指标：指标靠近合理参照值越近越好二、指标框架医保精细化管理绩效评价体系包含4个一级指标，16个二级指标，41个三级指标观察指标3个，均为定量指标考核指标38个，定性指标5个，定量指标33个需医疗机构或相关部门配合采集指标有11个，通过信息化手段采集指标有27个，信息化采集率71.1%分为基础管理与保障措施220分、医保引导与医疗价值280分、基金效率与费用控制350分、参保人就医体验与获得感150分，合计总分1000分。
其中带▲标记的指标为考核无床位医疗机构（门诊部、诊所等）使用，涉及17个，合计总分450分三、基础管理与保障措施相关指标基础管理与保障措施指标部分220分，共有二级指标4个，分别从机构设置与人员配备、制度建设与运行机制、政策培训与执行、信息系统对接与数据采集四方面考核三级指标13个（观察指标2个），其中定性4个、定量9个一） 机构设置与人员配置A11医保办专职医保工作人员配备情况▲指标属性：定量指标指标导向：正向指标指标定义：考核年度内定点医疗机构根据床位及服务量配套完善院内医保管理组织架构及人员配置指标分值：30分指标算法：（1）有一名院领导负责医疗保障服务管理工作得10分；（2）一级及以下医疗机构应明确医保专（兼）职管理人员，二级及以上医疗机构应成立独立的医保医疗服务管理办公室（简称医保办）得10分；（3）医保办根据床位及服务量配置医保专职管理人员（其中必须有一名副高职称以上临床医师），分值计算方式如下：1000张床位及以上的应配备7人及以上专职管理人员得10分，配置5人及以上的得5分，配置3人及以上的得3分；500及以上至1000张床位的应配备6人及以上专职管理人员得10分，配置4人及以上的得5分，配置2人及以上的得3分；300及以上至500张床位的应配备5人及以上专职管理人员得10分，配置3人及以上的得5分，配置2人及以上的得3分；100及以上至300张床位的应配备3人及以上专职管理人员得10分，配置1人及以上的得5分；100张床位以下的医院应配备2人及以上专职管理人员得10分，配置1人的得5分；无床位的医疗机构配备1人及以上专（兼）职管理人员得10分。
结算医院绑定基本医疗保险二档（含少儿参保人）及三档参保人累计每10万人增配2人专职管理人员，省异地就医及跨省异地医保参保人月结算人次超过200人次的，增配2人专职管理人员，未落实增配标准的在原得分基础上扣减1分指标说明：院领导负责医保工作由院领导分工文件证明，科室设置以编办相关文件证明，科室专职人员以医疗机构提供相关材料证明数据来源：定点医疗机构提供指标意义：医疗机构医保管理组织架构及人员配置是做好院内医疗保障工作的基础性条件，我市已通过协议书明确相应要求，通过设置考核指标，强化内部管理及履约责任A12每百张床位医保临床药师人数指标属性：定量指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构医保药师参与临床查房比例指标分值：30分指标算法：每百张床位医保临床药师人数=医保临床药师人数/医疗机构开放床位数*100，将全市定点医疗机构每百张床位医保临床药师人数倒序排列，根据医疗机构所处区间按五分位从高到低，不同分位依次得分为：30分、24分、18分、12分、6分指标说明：无数据来源：医保信息系统指标意义：以合理用药为核心开展临床药学服务，鼓励药师参与到疾病的诊疗与治疗中去，有助于提高医师、护士用药水平，提升医疗安全质量。
二）制度建设与运行机制A21完善的医保工作内控制度及落实情况▲指标属性：定性指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构院内医保工作内控制度建设及内控工作落实指标分值：20分指标算法：（1）建立包含信息系统、费用记账、月结年结、病案管理、药品耗材招标采购等医保工作的内控制度得10分，缺失一项内容扣减2分；（2）根据院内医保内控制度核查医疗机构落实内控工作，按时按量完成并形成完整内控报告的得10分，其余情况不得分指标说明：定点医疗机构提供院内内控制度文件及内控工作报告，文件及报告均应同时提供生成时间的佐证材料数据来源：定点医疗机构提供指标意义：制度建设是规范管理的基石，是建立现代医院管理制度的手段医疗机构需加强医保工作内控制度建设，按制度文件要求进行内控工作，有利于医疗机构提高医保管理水平，防控医保基金风险A22运用大数据分析工具进行医保监测及提升医疗质量▲指标属性：定性指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构运用智能化手段进行运行监测，辅助提升医疗质量指标分值：20分指标算法：（1）建立起大数据分析工具，医保数据实现智能化分析的得10分，仅采用手工方式核算分析的得5分，其余情况不得分；（2）应用智能化手段，按月形成数据监测及医疗质量监测报告的得10分，仅采用手工方式核算的得5分，其余情况不得分。
指标说明：提供智能化工具建设合同及验收报告，提供使用该工具进行月度分析的报告采取手工核算方式分析的，提供相应材料报告应同时提供生成时间的佐证材料数据来源：定点医疗机构提供指标意义：运用大数据智能化分析为医院管理决策提供科学依据，推进大数据分析工具应用有利于医疗机构建立标准化数据库，有利于创新医院管理模式，有利于院内医保基金运行监测提升定点医疗机构管理效率三）政策培训与执行A31按时完成国家组织集中采购中选产品约定采购量情况指标属性：定性指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构国家组织药品集中采购中选产品约定采购量指标分值：10分指标算法：分别按药品有效含量单位计算定点医疗机构国家组织药品集中采购中选产品的实际采购量与约定采购量的关系（以所有通用名药品、每个通用名药品两个维度）；根据如下规则确定该项分值：未完成国家组织集中采购中选产品约定采购量总量的医疗机构，此项得0分；完成国家组织集中采购中选产品约定采购量总量但有通用名药品未完成约定采购量的医疗机构，每出现1个通用名药品未达标，扣2分，扣完为止指标说明：考核时采购周期未结束的，约定采购量按考核时已发生的周期占比进行折算；已结束的，按完整采购周期计算。
未参与药品集采的机构，该项分值调剂至A21指标数据来源：省平台和XX药品采购平台指标意义：国家组织药品集中采购试点是药品集中采购制度的重大改革目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品通过考核约定采购量完成情况助力改革推进 A32医疗机构30天回款率指标属性：定量指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构国家组织药品集中采购中选产品的30天回款率指标分值：10分指标算法：医疗机构30天回款率=定点医疗机构国家组织药品集中采购中选产品30天回款金额/发票金额医疗机构30天回款率分值=医疗机构30天回款率*10.指标说明：未参与药品集采的机构，该项分值调剂至A22指标数据来源：省平台和XX药品采购平台指标意义：30天回款率关系到药品生产企业是否能够及时收到货款以组织X的生产，影响到国家组织药品集中采购的成效通过考核30天回款率完成情况助力改革推进 A33药品线下采购金额占比指标属性：定量指标指标导向：逆向指标指标定义：考核定点医疗机构药品线下采购金额比例指标分值：10分指标算法：药品线下采购金额占比=（定点医疗机构实际药品采购总额-平台采购额）/定点医疗机构实际药品采购总额。
根据如下规则确定该项对应分值：线下采购占比低于3%的，该项得10分；高于3%的，每高1%扣2分，扣完为止指标说明：未参与药品集采的机构，该项分值调剂至A22指标由定点医疗机构填报，分局审核数据来源：定点医疗机构提供指标意义：通过考核线下采购占比，促进药品集中规范采购和流转A34X冠病毒检测信息报送▲指标属性：定量指标指标导向：正向指标指标定义：考核承担X冠病毒检测的定点医疗机构按规定及时、准确上报检测信息指标分值：10分指标算法：定期对报送数据质量差、未落实检测数据日报制度等不能较好地履行主体责任的定点医疗机构进行通报的，每通报一次扣5分，扣完为止未承担X冠病毒检测的定点医疗机构，该项分值调剂至A41指标指标说明：无数据来源：市卫生健康委、市医保局指标意义：重点人群X冠检测是常态化疫情防控工作的重要举措，承担X冠病毒检测的定点医疗机构应提高政治站位，加强检测数据的上传管理工作，提升报送效率与质量A35院内医保培训▲指标属性：定性指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构对支付、监管、招采及协议书等政策法规的培训情况指标分值：20分指标算法：对于考核年度内X发布的政策法规，定点医疗机构开展有时间、有地点、有参加人员签名等（培训形式可包含视频会议、院内考试等）的全院医保政策培训大会，全年举办1次得10分，2次及以上得20分。
指标说明：以视频会议做考核依据的，应提供包含会议名称、人员等内容的证明材料以院内考试做考核依据的，应提供考试科目名称、参考人员等内容的证明材料数据来源：定点医疗机构提供指标意义：医疗机构加强院内医保培训有助于医护人员了解最X医疗保障政策，提升医院服务水平，减少违规违约行为的发生，促进科学规范管理，树立医院良好形象A36互联网+线上慢性病特定病复诊政策执行情况（观察指标）指标属性：定量指标指标导向：正向指标指标定义：考核定点医疗机构开展互联。