支气管哮喘（Bronchial Asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章2021/4/2611 熟悉本病的病因及发病机制2 掌握支气管哮喘的临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症3 掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法讲授目的和要求2021/4/262 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容2021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/2662021/4/267支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解若诊治不及时，病程延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑定义2021/4/268哮喘的流行病学n全球3亿左右n我国0.5%-5%n患病率发达国家超过发展中国家，城市超过农村n我国是全球病死率最高的国家2021/4/269一、病因一、病因 遗传遗传 是一种多基因遗传倾向的疾病。
是一种多基因遗传倾向的疾病 目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因位点 病因和发病机制2021/4/2610n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2022/4/7 2022/4/7 Thursday, April 7, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 4/7/2022 10:05:56 PMn11、人总是珍惜为得到2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 Apr-2207-Apr-22n12、人乱于心，不宽余请2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 Thursday, April 7, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 4/7/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力07 四月 20222022/4/7 2022/4/7 2022/4/7n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么四月 222022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 4/7/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨2022/4/7 2022/4/7 07 April 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。
2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 2022/4/7 环境因素环境因素 室内变应原尘螨、家养宠物、蟑螂 室外变应原如花粉、草粉； 职业变应原：油漆、饲料、活性染料 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物阿斯匹林、抗生素； 气候变化、运动2021/4/26122021/4/26132021/4/2614 二、发病机制 发病机制不完全清楚，目前概括为气道-免疫炎症机制，神经调节机制及其相互作用2021/4/2615粘液分泌过多B淋巴细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成嗜碱粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活气道炎症形成机制2021/4/2616 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 约6小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 临床症状重，常呈持续性哮喘表现是气道慢性炎症反应的结果双相型哮喘反应2021/4/2617气道高反应性（AHR）是哮喘的基本特征。
n有慢性气道炎症、气道上皮损害引起，常有家族倾向，受遗传因素影响n但AHR并非都是哮喘吸烟、接触臭氧、病毒性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病也可出现，但程度较轻n可通过支气管激发试验来量化、评估2021/4/2618气道重构是哮喘的重要病理特征n表现为气道上皮细胞粘液化生，平滑肌肥大、增生，上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生n发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤、修复有关有多种炎症介质参与n后果：使患者对吸入激素敏感性降低，出现不可逆气流受限及持续存在的AHR.2021/4/2619神经调节机制n支气管受肾上腺素能神经、胆碱能神经及非肾上腺素能非胆碱能神经系统（NANC）支配n哮喘患者-肾上腺素受体功能低下，胆碱能神经张力增加， NANC分泌神经介质平衡失调，均可引起支气管平滑肌收缩n神经源性炎症感觉神经末梢释放P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A可导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出可引起哮喘发作2021/4/26202021/4/2621 早期因病理的可逆性，肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。
长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化致气道重构病 理2021/4/26222021/4/2623Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ2021/4/2624急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质2021/4/2625一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘以咳嗽为唯一症状，胸闷变应性 哮喘以胸闷为唯一症状临床表现2021/4/2626 二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、发绀等非发作期体检可无异常 奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，呼气时又恢复原状的现象，又称吸停脉。
常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等2021/4/2627(一)、血液检查(二)、痰液检查 痰涂片可见到较多嗜酸性粒细胞实验室和其他检查2021/4/2628实验室和其他检查（三）呼吸功能检查nFEV1 、 FEV1/FVC、PEF均减少，残气量增加，缓解期可恢复正常n支气管激发试验 （常用吸入激发剂为：乙酰甲胆碱、组胺、变应原、甘露醇、高渗盐水等） 阳性： FEV1下降20%n支气管舒张试验 （常用吸入沙丁胺醇、特步他林）阳性： FEV1增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；n 昼夜PEF变异率20%FEV1（1秒钟用力呼气容积） 、 FEV1/FVC（1秒率）、PEF（最高呼气流量）2021/4/2629实验室和其他检查n(四)、动脉血气分析下降 PaO2下降、过度通气 呼吸性碱中毒病情恶化，CO2潴留 呼吸性酸中毒(五)、胸部X线检查X线仅见透亮度增加，CT见支气管壁增厚，粘液阻塞n(六)、特异性变应原的检测n 体外：血特异性IgE增高n 在体：皮肤过敏原测试2021/4/2630 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。
2.发作时可闻及哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准2021/4/2631 ( (一一) )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和非急性发作期2021/4/2632 (二)病情严重程度分级 急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 非急性发作期又称慢性持续期，指患者虽然没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同程度、频度的喘息、咳嗽、胸闷症状，可伴有肺通气功能下降2021/4/2633表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 2021/4/26342021/4/2635 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
并发症2021/4/2636一、左心衰竭引起的呼吸困难二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性支气管肺曲菌病鉴别诊断2021/4/2637 治 疗 (一)治疗目标长期控制症状，预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者和正常人一样生活、学习和工作2021/4/2638一、脱离变应原二、药物治疗2021/4/2639哮喘治疗药物分类n缓解性药物n短效2受体激动剂（SABA）n短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA)n短效茶碱n全身用糖皮质激素n控制性药物吸入型糖皮质激素白三烯调节剂短效长效2受体激动剂（LABA，不单独使用)缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体联合药物（如ICSLABA） 2021/4/2640(一)糖皮质激素n 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 n 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 2021/4/26411.吸入给药：n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 ，少数可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑，漱口可减轻副作用2021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/2645表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug） 中剂量（ug） 高剂量（ug） 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2021/4/26462.口服给药：n用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。
n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等 n起始30-60mg/d，症状缓解减量至停用不主张长期口服维持、控制2021/4/2647 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲基泼尼松龙（80160mgd）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量2021/4/2648(二) 2受体激动剂 nSABA是哮喘急性发作首选药物但应按需间歇使用，副反应：心悸、肌颤、低钾2021/4/2649 通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时舒张支气管平滑肌尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、过敏性鼻炎哮。