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1、现病史的书写要求与技巧现病史的书写要求与技巧现病史的书写要求与技巧现病史的书写要求与技巧 仁怀市人民医院内二科仁怀市人民医院内二科冯华冯华1现病史的书写要求n n1 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。急、前驱症状、可能的原因及诱因。n n2 2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。 n n3 3、伴随症状：记录伴随症
2、状，描述伴随症状与、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。主要症状的相互关系。 2现病史的书写要求n n4 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（加引号（“”“”）以示区别。使用药物须记录药）以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。名、剂量、用法以及效果。3现病史的书写要求n n5 5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以、发病以来的一般情况：简要记录患
3、者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。情况。 n n6 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4现病史的书写要求n n书写书写现病史时应注意：现病史时应注意：n1 1、现病史描述的内容要与主诉一致。、现病史描述的内容要与主诉一致。n2 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。和演变情况。n3 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应、凡与本次疾病有关的病史，
4、虽年岁久远也应包括在内。包括在内。5几种常见疾病现病史的书写要点n n一、发热一、发热一、发热一、发热 1 1 1 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2 2 2 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加
5、重或缓解因素发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3 3 3 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？出血？昏迷？出血？昏迷？出血？昏迷？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病
6、以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？n n5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 6几种常见疾病现病史的书写要点n n二、头痛二、头痛二、头痛二、头痛 1 1 1 1、病因诱因：、病因诱因：、病因诱因：、病因诱因： 2 2 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位、主要症状特
7、点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？嚏、体位的关系）？ 3 3 3 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩
8、晕、焦虑、失眠、视力改变、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？ 5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重
9、变化 7几种常见疾病现病史的书写要点n n三、胸痛三、胸痛三、胸痛三、胸痛n n1 1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？
10、影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难困难困
11、难困难n n4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 5 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿
12、病、心脏、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？病、结核病史、烟酒嗜好？ n n无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 6 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变
13、化 8几种常见疾病现病史的书写要点n n四、腹痛四、腹痛四、腹痛四、腹痛 1 1 1 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2 2 2 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生
14、时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3 3 3 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查
15、过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？治疗？治疗是否有效？ n n5 5 5 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况情况情况情况 9几种常见疾病现病史的书写要点n n五、关节痛五、关节痛五、关节痛五、关节痛 1 1 1 1、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉、病因诱因：外伤、受凉 2 2
16、2 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3 3 3 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？淋巴肿大、肝脾肿大？淋巴肿大、肝脾肿大？淋巴肿大、肝脾肿大？n n4 4 4 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类
