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1、 劳动争议案件要素表1、 为了使您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，特发本表。2、 本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。3、 由于本表的设计是针对普通劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以不用填写。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。4、 您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。5、 为与您案件无关的项目可以填“无”。对于本表中有遗漏的项目，您可以在本表中另行填写。6、 您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，您填写的要素表
2、副本，本院将会依法送达给其他诉讼参与人。 （工伤类）请填写与案件相关的以下内容：涉案劳动者姓名：_用人单位名称：_一、基本情况：1、劳动者入职时间？ _年_月_日2、劳动者工作岗位？_3、劳动合同签订情况？请在括号内打勾选择：是否签订了书面劳动合同？是（ ）/否（ ）如是，逐一列明各份劳动合同签订时间及期间：_4、月工资标准？（书面约定/实发工资/税前应发工资）_5、工资发放周期？每月_日左右发放_期间的工资6、工资发放至？_年_月_日7、考勤方式？请在括号中打勾选择:不考勤( )/电子打卡( )/纸质考勤表( )8、工作制?（如有审批手续请备注）请在括号中打勾选择:标准工时制( )/综合工时
3、制( )/不定时工时制( )9、工作时间？每周工作_天、每天工作_小时10、正常工作至？_年_月_日11、社会保险缴纳情况？请在括号中打勾选择:是否缴纳了社会保险? 请在括号中打勾选择：是( )/否( )如是，已缴社会保险的期间：_ 年_月至_ 年_月12、劳动关系的状态?请在括号中打勾选择：（ )尚未解除/终止，至今存续。（ )已经解除/终止。解除/终止时间为_年_月_日，提出方为_解除/终止原因为_13、劳动者劳动关系解除（终止）前十二个月平均税前应发工资？_ 元14、提起仲裁时间?_年_月_日二、工伤相关情况15、发生工伤时间？ _年_月_日16、受伤前十二个月平均工资（税前）？ _元1
4、7、工伤保险缴纳情况？请在括号中打勾选择：（ ）未缴纳/（ ）已缴纳18、工伤确诊及认定情况？ _年_月_日经_认定_ 为工伤/（ ）未认定。19、住院起止时间？ _年_月_日至_年_月_日（共_天）20、工伤各项费用支出情况？单位已付费用情况？是否签订过工伤私了协议？_21、伤残等级鉴定时间及鉴定结果？_年_月_日经_市_区劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定、确认结论通知书认定目前已达到职工工伤与职业病致残等级标准_级，护理依赖（ ）否/（ ）是22、停工留薪期及延长情况？ _年_月_日至_年_月_日，（ ）未延长/（ ）后延长至_年_月_日23、社会保险基金支付情况？_请对上述内容重新核对，确认后签名。 签字(盖公章)：_ 当事人方:劳动者( )/用人单位( )日期：_年_月_日4
