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1、(STOMACH AND DUODENUM) 胃、十二指肠疾病胃分为三个区：胃分为三个区：n小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为3 3段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。n U U：贲门胃底部：贲门胃底部u(upper)u(upper)；n m m：胃体部：胃体部m(middle)m(middle)；n L L：幽门部：幽门部(Lower)(Lower)； n n贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹） 小小弯短是大弯的弯短是大弯的1/31/3。二：胃的韧带n 胃膈韧带n 肝胃韧带n 脾胃韧带n 胃结肠韧带三：胃的血管动脉：n胃左动脉left gastric
2、 arteryn胃右动脉right gastric arteryn胃网膜右动脉right gastroepiploic arteryn胃网膜左动脉left gastroepiploic arteryn胃短动脉short gastric arteries静脉：n与同名动脉伴行汇流入门静脉系统.四：胃的淋巴引流（16组）n腹腔淋巴结群n幽门上淋巴结群n幽门下淋巴结群n胰脾淋巴结群n贲门右淋巴结、贲门左淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结、幽门下淋巴结、胃左动脉周围淋巴结、肝总动脉周围淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结、脾门周围淋巴结、脾动脉干周围淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结、胰头后淋巴结、肠
3、系膜上动脉根部淋巴结、结肠中动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结.五：胃的神经支配n交感神经（源自腹腔神经丛）: 抑制胃的分泌和运动n副交感神经（源自迷走神经）: 促进胃的分泌和运动六：胃壁的层次结构n浆膜层.n肌肉层(内斜中环外纵).n黏膜下层(具有丰富的血管及淋巴管).n黏膜层(主细胞壁细胞黏液细胞等).黏膜n粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。则的皱壁。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。肌层。 胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺 贲门腺贲门腺 n 胃底腺胃底腺n 均在胃固有膜内均在胃固有膜内 腺细胞：腺细胞：
4、 壁壁C C：盐酸、抗贫血因子：盐酸、抗贫血因子 主主C C：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原 粘液粘液C C：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化C C： 内分泌内分泌C C： 胃窦粘膜有胃窦粘膜有GC-GC-分泌胃泌素、分泌胃泌素、 DC- DC-分泌生长素分泌生长素 嗜银嗜银C-C-分泌组胺。分泌组胺。 十二指肠解剖n球部：溃疡好发部位.n降部：中下1/3内侧为十二指肠乳头开口所在.n水平部：肠系膜上动静脉跨其前方下行.n升部：与空肠相结，由十二指肠悬韧带（Treitz）所固定. 胃胃1212指肠指肠A A 胰胰1212指肠上指肠上A A 吻合支吻合支 胰胰1212指肠下指
5、肠下A A12指肠血供：指肠血供：胃十二指肠溃疡的外科治疗n定义： 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形全层黏膜缺损，称胃、十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）或消化性溃疡（peptic ulcer）.外科治疗适应症：n急性穿孔.n急性出血.n幽门梗阻.n药物治疗无效的病人.n胃溃疡恶变者.消化性溃疡的病理及发病机制n病理： 圆形或椭圆形黏膜缺损深达黏膜肌层. 胃小弯的角部多见。 十二指肠球部多见。n发病机制： 多因素综合作用.幽门螺杆菌感染：n95%以上的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡病人检出幽门螺杆菌感染.n清除幽门螺杆菌感染可明显降低溃疡并的复发率.n幽门螺杆菌可分泌尿素酶、
6、蛋白酶、磷脂酶、过氧化物酶等多种酶和炎性介质，损害胃粘液屏障引发溃疡形成.胃酸分泌过多:n溃疡只发生在与胃酸相接触胃、十二指肠黏膜，说明胃酸是溃疡的发病基础.n胃溃疡病人的基础酸分泌和进食后的胃酸分泌可能不高.n十二指肠溃疡病人的基础酸分泌和进食后的胃酸分泌高于健康人.非甾体类抗炎药与黏膜损害:n胃黏膜的保护屏障:n黏液-碳酸氢盐使黏液与上皮细胞之间PH保持在7.0.n胃黏膜上皮细胞的紧密连接可防止H+逆向弥散.n丰富的胃黏膜血运，分泌HCO3入胃腔，中和对胃黏膜屏障有害的H+.n其他致病因素：遗传、吸烟、心理压力、咖啡因等.十二指肠溃疡的外科治疗n临床表现： 中青年男性，周期性发作（秋冬、冬
7、春季）；n疼痛部位： 上腹部或剑突下疼痛.n节律性： 饥饿痛、夜间通.n疼痛的性质：烧灼痛、顿痛.n特殊检查： 胃镜或上消化道X线造影检查.n治疗： 内科治疗为主；外科治疗的适应证： n十二指肠溃疡的严重并发症： 急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻n顽固性十二指肠溃疡，即经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡（应用制酸药、抗幽门螺杆菌药物、黏膜保护药物等），三个疗程.n病程慢长的十二指肠溃疡.n病史长、发作频繁、症状严重.n纤维胃镜下观察溃疡深在、基底部可见血管哆开者.nX线钡餐显示十二指肠球部严重变形溃疡龛影较大 既往有过严重并发症而溃疡仍然活动者.手术方法： n胃大部切除术；n神经切断: 选择性或
8、高选择性迷走神经切断术（达到减少胃酸分泌、降低胃窦部胃泌素的分泌及减少壁细胞得数量）;胃溃疡的外科治疗n临床特点及表现： 发病高峰在4060岁，部分胃溃疡可发展为胃癌，内科治疗效果差，腹痛节律性不如十二指肠溃疡明显，进食不能缓解腹痛，有时反而使疼痛加剧.n疼痛部位： 压痛点常位于脐剑之间或略偏左.n对治疗的反应： 抗酸治疗后常易复发.手术治疗适应症 n内科治疗8-12周溃疡不愈合或短期内复发者.n发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿透至胃壁外者.n胃巨大溃疡（直径 2.5cm）或高位溃疡n胃、十二指肠复合性溃疡.n溃疡不除外恶变或已经恶变者.手术方式： n胃大部切除术: 术后吻合方式可采用Bi
9、llroth 或Billroth 亦可采用Roux-en-Y胃空肠吻合.急性胃十二指肠溃疡穿孔（acute perforation）手术:n近年来溃疡病急性穿孔的发病率呈上升趋势，发病年龄更趋老龄化.病因及病理： n游离性穿孔: 胃十二指肠内容物进入腹腔引起弥漫性腹膜炎，初期为胃酸、胆汁、胰液及食物引起的化学性腹膜炎，68小时后细菌开始大量繁殖转化为化脓性腹膜炎.n包裹性穿孔: 穿孔为邻近脏器或大网膜所封闭包裹，胃肠内容物不进入游离腹腔，症状较轻.临床表现： n80%患者有溃疡病史，穿孔前数日溃疡症状加剧。n情绪波动、过度劳累、累刺激性饮食等可为诱因.n骤起的上腹刀割样疼痛，迅速遍及全腹，疼痛
10、难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉博细速，血压下降.n由于胃肠内容物沿右结肠旁沟的流注，可表现为右下腹的疼痛.查体： n痛苦表情，被动仰卧屈膝位，腹式呼吸减弱或消失.n全腹压痛、反跳痛，肌紧张使腹部呈“板状”强制.n叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可为阳性.n肠鸣音消失或减弱.n白细胞计数增加，中性分类增高.n腹部X立位摄片，80%患者可见膈下新月状气体影. 诊断: n病史、n突发腹痛、n查体表现、nX线、n右下腹穿刺、 鉴别诊断：n 急性胆囊炎；Murphy征阳性，B超表现,反复发作史,仅限于右上腹.n 急性胰腺炎；上腹痛伴背痛,血尿淀粉酶升高.n 急性阑尾炎；转移性右下腹痛.治疗：非手术治疗
11、适应症：n全身情况好，症状体征较轻的空腹穿孔.n穿孔超过24小时，腹膜炎体征局限者.n方法： 持续有效的胃肠件压. 静脉输液以维持水、电解质平衡及给予支持. 全身应用抗菌素控制感染. 经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂. 部分病人可能中转手术治疗. 非手术治疗痊愈后患者须复查胃镜以排除胃癌.手术治疗：n单纯穿孔缝合术（修补术）；n优 点: 操作简便、手术时间短、安全性高.n适应症：（开腹或腹腔镜） 穿孔超过8小时，腹腔脓液量较多. 无出血、梗阻、无正规内科治疗史. 体质弱、其他脏器存在严重疾病不能耐受彻底性溃疡手术.n彻底性溃疡手术：n优 点: 单次手术解决了溃疡和穿孔. 穿孔未超过8小时
12、或虽超过8小时但腹腔污染不严重. 存在出血、梗阻.胃十二指肠溃疡大出血n定义： 胃十二指肠溃疡患者出现大量呕血、柏油样便，导致红细胞、血红蛋白、血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，表现出休克前期症状或休克状态称溃疡大出血。n占上消化道大出血的50%，其中510%需急诊手术治疗.病因和病理： n胃十二指肠溃疡基底血管壁被消化夜侵蚀破裂出血，多数为动脉性出血，血压降低后可行成血凝块，出血暂停，血压回升后易再次出血.n胃溃疡:出血部位多位于小弯侧，源于胃左、右动脉及其分支.n十二指肠溃疡:出血部位多位于球部后壁，源自胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支.临床表现： n呕血、解柏油样便，取决于速
13、度和出血量.n面色苍白、恶心、心悸、乏力、全身疲软晕厥.n短时间内出血超过800可出现休克表现.n可出现轻度腹胀、腹痛、肠鸣音亢进.诊断和鉴别诊断 ：n诊断： 溃疡病史、呕血、黑便.n鉴别诊断 ： 应急性溃疡出血、胃癌出血、食道曲张静 脉破裂出血、胆道出血等疾病.n急诊胃镜可明确诊断 .治疗： n补充血容量：快速建立通畅的静脉通道，严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断出血量指导补液.n留置胃管：冲洗胃腔，观察出血情况，用200ml加8mg去甲肾上腺素生理盐水液，46小时重复一次n急诊纤维胃镜：可明确诊断，可行电凝、激光电灼、注射和喷洒药物止血.n止血、制酸药物的应用：H2受体拮抗剂（西
14、咪替丁等）或质子泵抑制剂（奥美拉唑静），脉应用生长抑素（奥曲肽）.急诊手术和手术指征： n10%的胃十二指肠溃疡大出血需手术治疗 .n出血速度快，短期内发生休克者（出血量800ml）.n年龄大于60岁，伴有动脉硬化者.n近期内有过类似出血或合并穿孔或幽门梗阻.n治疗期间的溃疡病发生出血.n纤维胃镜观察到动脉博动性出血，或溃疡基底部血管显露者.n反复止血无效者.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n发生在幽门管、幽门或十二指肠球部的溃疡反复发作可形成瘢痕狭窄，造成幽门梗阻（Pyloric obstruction）.病因和病理： n机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕；痉挛、炎症水肿是暂时性的、可逆性的，炎症消退、
15、痉挛缓解后梗阻即可得以再通，而瘢痕造成的梗阻是永久性的需手术治疗.n 瘢痕性幽门梗阻是一个由不全（狭窄）到完全梗阻的发展过程，因此均伴有胃壁增厚、胃腔扩大、胃黏膜糜烂、充血、水肿等；长期的呕吐、营养不良患者多有贫血、水电解质失衡及低氯性碱中毒.临床表现 n腹痛、反复发作的呕吐、呕吐含宿食，每次量可达10002000ml但不含胆汁.n n贫血、消瘦、皮肤干燥、上腹可见胃型、可闻及振水音.诊断和鉴别诊断： n溃疡病史、呕吐症状和体征。X线钡餐见胃明显扩大、钡剂排空明显延迟，胃镜检查.n痉挛水肿性幽门梗阻十二指肠球部以下段的梗阻，如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠瘀积症.n胃窦、幽门部肿瘤.治疗： n
16、瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应症.n术前准备包括禁食、留置胃管洗胃，纠正贫血、低蛋白血症，水电解质平衡紊乱.n行胃大部切除术.胃十二指肠的手术方式及注意事项n胃切除术： 切除包括；全胃切除、远端胃切除和近端胃切除n切除范围； 切除胃远侧的2/33/4，包括胃体远侧、胃窦、幽门、十二指肠球部，50%60%的远侧胃.n溃疡病灶的处理： 尽量切除溃疡，十二指肠溃疡切除困难时，可改用溃疡旷置术（Bancroft术式）.胃十二指肠的手术方式及注意事项n胃肠道重建：（胃十二指肠吻合、胃空肠吻合） 毕（Billroth）I式胃大部切除术；即胃大部切除胃、十二指肠吻合术.n优 点： 胃肠道接近正常解剖生理状态，远期并 发症较少.n主要适应于：胃溃疡.n 毕（Billroth）式胃大部切除术；即切除远端胃后，十二指肠残端自行缝合关闭，残胃小弯侧缝合关闭，残胃大弯侧与空肠上段吻合（距十二指肠悬韧带（1015）.胃十二指肠的手术方式及注意事项n胃迷走神经切断术：（国外应用较广）n机理：阻断迷走神经对壁细胞的刺激. 消除迷走神经引起的胃泌素分泌.n迷走神经干切断术（truncal vagotomy）与食管
