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1、循环系统疾病循环系统疾病- -总论总论南方医科大学珠江医院心血管内科南方医科大学珠江医院心血管内科 副主任副主任吴宏超吴宏超 主任医师 副教授 医学博士Tel: 13922708396E-mail: 循环系统循环系统循循环环系系统统组组成成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置循环系统主要功能：循环系统主要功能：为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织；将组织代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行；内分泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、EDRF等。年代心血管病死亡率（死亡人数/10万）占总死亡的百分数（%）排位5047.26.6156036.056.7
2、2570115.7419.49280119.3421.4912000236.0838.451目前我国每年约有目前我国每年约有300300万万人死于心血管病人死于心血管病诊断举例诊断举例风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心房颤动心功能三级心功能三级不同病因心血管病的流行病学不同病因心血管病的流行病学年代心血管病占内科住院病人百分数（%）常见病种排序（前六位）509.89风心病、高心病、梅心病、肺心病、冠心病、先心病6015.69风心病、冠心病、先心病、肺心病、高心病、梅心病7020.90风心病、冠心病、先心病、肺心病、心肌炎、心律失常8023.54冠心病、
3、风心病、先心病、心肌炎、心律失常、高心病9024.24冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、肺心病、心包炎心血管病诊断心血管病诊断常常见见症症状状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、发绀、少尿、水肿、咯血等。多数无特异性常常见见体体征征：心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等。多数具有特异性诊断价值，如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄，发绀和杵状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等实验室检查：实验室检查：常规血、尿检查，多种生化、微生物和免疫学检查心血管病诊断心血管病诊断-器械检查器械检查传统检查：传统检查：动脉血压测定、静脉压测定、心脏X线及心电图检查新的检查方法
4、：新的检查方法：又分为侵入性侵入性和非侵入性非侵入性两大类侵侵入入性性检检查查：心导管和选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图、心脏电生理检查、心内膜心肌活组织检查以及心脏和血管腔内超声显像、心血管内镜检查介入性治疗介入性治疗非侵入性检查：非侵入性检查：各种心电图、动态血压监测、超声心动图、CT心血管病的预后心血管病的预后器质性心血管病较严重，常影响患者的劳动力，预后也较差，并有猝死可能。但不同病种间预后不一，在常见的心脏病中：先心病多可手术纠治，预后较好；慢性肺心病多有严重呼吸系统病变，预后差，住院病死率最高；风心病、高心病、冠心病皆可通过有效治疗而使预后改善。心血管病的病程中发生并发症
5、常使预后更为严重。心血管病的预防心血管病的预防预防心血管病主要在消除病因。预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素B1缺乏和贫血，则不会发生梅心病、维生素B1缺乏性和贫血性心脏病；有效防治慢性支气管炎可望减少肺心病；防治各种有关的危险因素可减少冠心病的发生。“心血管事件链心血管事件链”指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。意义：强调预防的重要性，通过控制心血管危险因素而减少心血管事件；同时要更积极有效地治疗心血管疾病本身。心血管病的治疗心血管病的治疗病因治疗病因治疗解剖病变的治疗：解剖病变的治
6、疗：介入或外科手术；心脏或心肺联合移植病病理理生生理理治治疗疗：对于目前尚无法或难于根治的心血管病，主要纠正其病理生理变化，如休克、心力衰竭、心律失常。多用药物，也可机械辅助循环、人工心脏起搏、电复律等康复治疗：康复治疗：动静结合，心理康复心血管病的治疗心血管病的治疗基因治疗：基因治疗：药物涂层支架；将携带血管内皮生长因子（VEGF）的载体通过不同的途径注入心肌，促进心肌小血管的新生以治疗心肌缺血。心血管病研究进展心血管病研究进展分分子子和和细细胞胞生生物物学学的的发发展展：RAAS、ET、NO及基因缺陷；生生物物物物理理学学和和化化学学的的发发展展：多普勒超声显像，血管内超声，动态血压，磁共
7、振显像，肌钙蛋白测定及细胞和血中病毒、细菌的DNA、RNA测定等；新的治疗方法不断涌现：新的治疗方法不断涌现：溶栓等药物，介入疗法，起搏及电复律；干细胞移植等心脏横切面图心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性举举 例例 患者，女，患者，女，6868岁，岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。心力衰竭心力衰竭定义定义
8、心功能不全心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为心心力衰竭力衰竭。临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足定义定义少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持在正常，但由于心室舒张功能障碍，至使心室充盈压上升，肺循环和/或体循环淤
9、血，称之为舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭。分类分类按发展速度：急性、慢性，以慢性居多按发生部位：左心、右心和全心衰竭按性质：收缩性和舒张性按有无症状：无症状性和充血性心功能不全NYHA (New York Heart Association)心功能不全分级标准心功能不全分级标准1928I级：级：体力活动不受限。日常活动无症状。II级级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。NYHA (New York Heart Association)心功能不全分级标准心功能不全分级标准III级级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动
10、即可出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。IV级级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。AHA (America Heart Association)1994心功能不全分级标准心功能不全分级标准-客观客观级：无心血管疾病的客观证据；级：客观检查示有轻度心血管疾病；级：有中度心血管疾病的客观证据；级：有严重心血管疾病的客观证据检查中轻中重度标准的判定无具体规定，完全由医生作出判断AHF临床严重程度的评估临床严重程度的评估killip分类法分类法是根据临床特征和胸部X线的发现；Forrester分类法分
11、类法是根据临床体征和血流动力学特征，AMI后的AHF使用这些分类方法。“临床严重性临床严重性”分级分级是根据临床表现，大多数用于慢性失代偿性心力衰竭。分钟步行试验分钟步行试验是一项简单、安全、方便的试验，用来评价慢性心衰患者的运动耐力。患者在平直的走廊尽可能快的行走分钟，若行走距离：150表明为重度心功能不全；150-425为中度心功能不全；426-550为轻度心功能不全；AHF临床严重程度的评估临床严重程度的评估Killip分级分级(在治疗在治疗AMI时，时，killip分类是提供临床评估心肌病变的严重性分类是提供临床评估心肌病变的严重性)I级无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征；级心力衰竭，
12、诊断标准包括罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音；级严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音；级心源性休克AHF临床严重程度的评估临床严重程度的评估Forrester泵衰竭分型泵衰竭分型类型心脏指数CI(L/min.m2）肺毛细血管楔嵌压PCWP(mmHg）临床表现型2.218无周围灌注不足及肺淤血,无泵衰竭临床症状和体征型2.218无周围灌注不足,有肺淤血,早期可无明显临床表现型2.218有周围灌注不足,无肺淤血见于右室梗死及血容量不足型2.218有周围灌注不足及肺淤血严重类型AHF临床严重程度的评估临床严重程度的评估根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进
13、行临床严重性分级临床严重性分级。患者分为级（A组）（皮肤干、温暖）;级（B组）（皮肤湿、温暖）;级（L组）（皮肤干冷）;级（C组）（皮肤湿冷）此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者病因病因1. 原原发发性性心心肌肌损损害害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌代谢障碍等2心室负荷过重： 前前负负荷荷过过重重心瓣膜返流性疾病，心内外分流、全身性血容量增多如甲亢、慢性贫血及动静脉瘘等；后负荷过重后负荷过重高血压、肺动脉高压及主动脉狭窄等诱因诱因感染诱因诱因体力、精神负荷过重诱因诱因妊娠分娩诱因诱因心律失常诱因诱因输液过多、过快诱因诱因感染：感染：尤其呼吸道感染心律失
14、常：心律失常：如快速心房纤颤等血容量增加：血容量增加：如钠过多、输液过多过快等过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病发病机制及病理生理发病机制及病理生理1. 血液动力学异常血液动力学异常Frank-Starling机制和心室功能曲线低下（右下移位）2. 神经内分泌激活神经内分泌激活(Neurohormone activation)主要包括交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活代偿机制，对循环起短时支持效应血液动力学恶化，加重心室重
15、构3. 心室重构心室重构(Ventricular remodeling) 4.体液因子：体液因子：心钠素、脑钠肽、血管加压素、缓激肽发病机制及病理生理发病机制及病理生理心肌损害、心脏负荷过重心脏功能受损心腔扩大、心室肥厚，在此过程中，心肌细胞、胞外基质及胶原纤维网等均有相应变化，也就是心肌重塑过程心肌重塑过程。目前大量研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑心室重塑。肾素血管紧张素系统被激活后，血管紧张素及醛固酮分泌增多使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑细胞和组织的重塑。慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭(心衰)将是21世纪心血管病死亡率的第一位，
16、是大多数器质性心脏病的最终归宿。心力衰竭的发生率近三十年来是明显上升的。预计随着寿命的延长和人口的老龄化，心力衰竭患者的数目还会增加。临床表现临床表现左心症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽 咯血咯血咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰急性肺水肿急性肺水肿临床表现临床表现左心体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭肺循环淤血表现：肺循环淤血表现：呼吸困难呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血；低心排血量症状：低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等体征：体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔马律，P2亢进。两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。血压一般正常，有时脉压减小。临床表现临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭体循环静脉淤血：体循环静脉淤血：上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等体征体征颈静脉怒张，肝颈返流征阳性肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。长期肝淤血可致心源性肝硬化水肿：晚期表现。开始出现于身体最低部位，如足踝及腰骶部；严重者呈
