创新临床基本技能教学之径，全面提高医学生临床能力项目科学总结*******************************************************************************完成单位：汕头大学医学院完成人：许杰州 施楚君 吴丽萍 郑少燕 吴 凡*******************************************************************************成果网站链接： ://jx.med.stu.edu /cg/web03/ （密码：med2008）21世纪是医学教育面临众多机遇与挑战的时代：医学模式的深刻转变、医疗卫生体制的逐步变革等等因此，21世纪医学人才培养模式也面临深刻的变革，在职业道德、人文素养、医学知识、临床技能、沟通技能等领域对医学教育也提出了更高的标准与要求汕头大学医学院正是顺应国内外医学教育的潮流，结合自已实际情况，以创新临床基本技能教学途径，全面提升医学生临床综合水平为目标，实施七年来，已经取得明显的效果一、教学改革背景随着全球经济一体化的发展，医学教育也进入国际化阶段。
2001年6月世界医学教育联盟（WFME）公布“本科医学教育国际标准”，强调了医学教育应注重学生临床能力及终身学习能力的培养2002年2月，由国际医学教育委员会（IIME）研究和建立的“全球医学教育最基本要求”（GMER），规定了培养的医生都应该达到的在职业价值和态度、医学科学基础、临床技能、群体保健、批判性思维、信息管理、沟通技能等7个领域的最基本要求随着医学教学模式的转变，现在的医学院提供给学生积累临床医学经验的机会越来越少再者，医、患和医学教育者的关系也发生了转变，患者被动地参与医学教育中来的教学模式已经成了过去这对医学生的培养模式产生了影响针对上述各种情况，临床技能培训中心幸运而生，实行临床技能教学改革势在必行二、改革的理念（一）早期临床实践，培养学生掌握扎实临床基本技能与临床思维能力传统教学模式中，医学生要到第6~7学期《诊断学》课程学习时，才开始进行临床技能训练和临床见习实践，由于授课时间短，以大班授课为主，缺乏技能反复训练环节，致使学生基本技能较弱我院对原有《诊断学》的教学格局重新规划，将原来内科诊断学基础和外科学总论、急救医学、妇产科、儿科、五官科及精神病学等基本技能整合为一门综合性的课程——《临床基本技能》，安排在第2~6学期讲授，从而构架起医学生早期临床实践的桥梁，使医学生临床能力得到早期的培养。
一环紧扣一环，临床能力培养全程不断线二） 临床技能教育的终身制医学浩瀚，学生不可能在在学期间学习所有医学知识和医疗技术我们按照临床技能教育终生制的教学理念，近年来，中心以学生为本，融职业素质教育、知识传授、技术训练、能力培养于一体开展临床实践教学改革，形成了涵盖医学全过程的以临床能力为导向临床实践教学课程体系，在实际教学工作中，鼓励学生充分利用各种资源如临床技能中心设施、医院病人、病例档案、中心网站、网络课件、学术讲座、图书杂志等等开展研究性学习、自主学习、网络化学习（e-learning），培养学生研究性学习与自主学习的良好习惯培养学生这种学习能力使学生终生受益，成为具备终生学习的能力和进一步发展潜能的高素质临床医师或临床医学专门人才全面加强医学生临床思维、临床基本技能与综合应用能力的培养，为医学生进入临床工作打下坚实基础，也为毕业后继续医学教育奠定重要基础临床技能中心为了实现毕业后的医学生临床思维的完整训练与实际工作能力的不断提高在保证满足本科生临床技能教学的基础上，积极开展住院医生等各层次医疗卫生人员业务培训与社会团体卫生技术培训服务，建成省内、国内有影响力的医疗技术培训机构与住院（专科）医师培训基地。
实现医学生临床技能教育的终身制三、改革的具体措施（一）率先建立国内一流的临床技能中心2002年8月汕头大学医学院在国内率先建立了临床技能中心，中心教学环境优越、仪器设备现代化、教师队伍精良、教学手段先进、教改成果卓著和管理机制健全，已成为国内一流的、现代化的、综合的、多功能的、开放性的、网络信息化的临床技能中心，宛如一家模拟医院中心占地面积1300多平方米，设有规范化培训室、标准诊断室、重症监护病房（ICU）、标准病房、心肺听诊训练室、儿科训练室、动物手术室、标准手术室、虚拟腹腔镜训练室、产房和中央控制室等；引进全国第一个全自动多功能综合模拟人及一大批教学模型；临床技能中心为医学生提供了积累临床医学经验的专门场所逼真的医院环境，先进的教学设施和 灵活的教学条件，医学生在训练过程中不必担心他们的临床操作会伤害到任何人，也不会再担心出现出错的窘境，并且能立即得知他们操作结果的回馈信息，从而能够更加注重对自身操作技能的磨练学生通过反复训练，强化技能，为日后的临床工作奠定重要的基础2007年成为国家级人才培养模式创新实验区详见中心介绍 ://cstc.med.stu.edu /jnzx/ppt/waimao.doc（二）创新课程体系，整合《临床基本技能》课程是国内唯一国家级精品课程以《全球医学教育最低要求》为指南，参照国家执业医师考试大纲要求，将体格检查、症状学、病史采集、沟通技能、实验诊断、心电图、诊疗操作、急救技术、手术基本技能等有机整合成一门全新的综合性课程——《临床基本技能》。
课程覆盖内、外、妇、儿、五官、精神病学、急救学等学科，安排授课时间共5个学期，把临床能力培养贯穿人才培养全过程 该课程包含全球医学教育基本要求（GMER）涉及到7大领域共60条标准，其中临床基本技能，交流与沟通技能，医学职业态度（包括人文素质等）是本课程体系重点设置的内容，这些正是体现现代医学教育模式转变、医学教育的人性化及与医学科学紧密结合的医学教育改革和发展的趋势2005年获国家级，也是唯一以临床基本技能命名的精品课程详见精品课程网站： :// med.stu.edu /jpkc/（三）构建全程临床能力培训模式根据汕大医学院“临床能力全程培养不断线”的指导思想，（以五年制为例）第2～4学期学生主要在技能中心利用各科模型和SP进行训练体格检查、问诊和临床诊疗操作（胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、导尿、吸氧等等），也安排部分时间到医院见习；第5学期主要通过标准化病人和医院见习进行实践；第6学期主要为外科手术学和急救技能训练等课程进度安排尽量与基础学习相关课程衔接，使临床基本技能的训练与基础理论的学习紧密结合将临床技能的训练提高到与理论教学同等地位第7学期的临床核心课程的学习，主要在各临床学院进行，并采用PBL、床边教学的方式；第8～10学期为临床实践（实习和强化实习），构建全程临床能力培训模式。
保证医学教育本科阶段全程、均衡、可持续地发展四）应用临床模拟手段和临床真实手段并与其它多种教学方法有机结合，为医学生临床实践创造广阔的空间1、将“模拟与真实”、“现代与传统”有机结合和综合应用，全面提高了临床实践教学质量近年来，我们结合当今国际医学教育的发展潮流，通过模具模拟实体和虚拟软件结合进行基础和临床技能培训，尤其是综合应用多媒体、网络、虚拟软件等多种信息手段，实现实验课程的全新设计及应用，将所学的理论与实际联系起来，提高学生全面素质另外利用标准化病人进行教学，学生在这些标准化病人身上进行病史采集和体格检查训练，并及时得到标准化病人的评估和反馈教学，对培养医学生基本临床技能，如沟通技能、问诊和体格检查等发挥很好的作用通过反复模拟训练，帮助学生在接触真实病人之前学会规范熟练的医疗技术手法，在既降低病人风险的同时也增加了学生开展实际工作的自信心在各个阶段的临床基本技能学习中2、以学生为中心，小组训练，小组讨论式、视频反馈教学法及个性化教学方式更新观念，按照《全球医学教育基本标准》（GMER）和“中国医学本科生标准”及参照国家执业医师考试大纲要求来组织安排教学增加实践学时数，理论与实践比例为1：2，采用小班授课，小组训练，视频反馈教学法、PBL教学等，运用现代教学技术及病人进行床旁教学，注重临床基本技能及临床思维能力的训练。
从2002年开始，我们全部采用小班（30人/班）教学方式，并根据教学需要进行PBL和讨论式的教学小组训练时， 4～6人/组，配备1名老师、1名SP及至少1套模型，教师手把手的教及时纠正不规范的手法和检查方法，根据学生的不同，采用量身定制的个性化教学3、资源丰富的网络信息学习平台，形成“无围墙的临床技能中心”我们充分利用汕大医学院以光纤为主干的高速交换校园网络的条件，为中心教学和办公自动化提供重要保障临床技能中心网站于2002年开通并最先出现在国际知名搜索引擎google、Baidu网站上，成为搜索的关键词网站资源丰富，共有相关影片258部，各类教学文章400多篇，医学动画30多个，图片2100多张，可下载资源190余个，并实行每天更新目前点击数达到120多万人次，注册人数8112人并于近期我们与加拿大阿尔伯塔大学积极合作，拟构建全新的中英文数字化学习系统中心网站全方位开放，不受空间、时间的限制, 为学生创造更多的学习空间, 深受师生的欢迎, 被师生称为“无围墙的临床技能中心”详见中心介绍 ://cstc.med.stu.edu /jnzx/ppt/waimao.doc4、采用多元化考核方法，全面评价学生基本技能传统考核方法主要是理论考试，导致重理论轻实践的现象。
在课程改革中，我们注重建立多元化的考核体系，引入过程性与综合性评价，加大对于知识综合应用能力以及临床技能的考核力度，并借鉴国际标准建立实施一系列综合考核方案临床基本技能每学期阶段考试均由理论和技能操作二部分组成，临床实习结束时则进行严格客观结构化临床多站考试（OSCE）1）教学客观结构化临床考试（Teaching objective structured clinical examination，TOSCE）2006年开始，我们借鉴发达国家医学教育考核方法，在每学期技能考核中使用TOSCE考试，第一、二学期体格检查设计考站是：第一站血压测量、第二站浅表淋巴结检查、第三站全身体格检查第三学期症状学和病史采集设计考站：第一站病史采集、第二站全身体格检查、第三站病历书写第四学期临床诊疗技术设计考站：第一站心电图判读、第二站诊疗技术考试、第三站综合提问考试第五学期外科技能课程设计考站：第一站洗手、穿手术衣、戴无菌手套、第二站消毒、第三站铺每一次考试，更是一次综合能力的训练，从而改变学生“背多分”，“高分低能”的现象2）客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）医学生临床实习结束时我们采用OSCE，学生需通过OSCE考试才能参加理论考试，否则延长毕业一年，重新实习，直至考核合格为止。
我们从2004年从2000级开始实施OSCE，实践4年来，不断总结经验，完善考站和考试题库，已经取得良好效果从6个考站共72分钟发展到12个考站共108分钟，具体是：内、外科问诊SP；儿科问诊SP；技能视频纠错；辅助检查站；外科基本技能；妇产科基本技能；急救技能；职业道德，沟通技巧；一般体格检查含神经系统检查（SP）；内外科面试，全面客观的评估学生临床基本技能、临床思维能力、知识综合能力和应用能力3）美国医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）2007年，为了全面评价学生知识综合应用能力和专业英语水平，我们开始引入美国执业医师考试（USMLE）模式，建立了全英的类似USMLE题库，并采用第一阶段考。