绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历2急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写3急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊4分诊与就诊时间记录要具体到年月日时分5有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存6急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系等项目7急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等 （统一为 16 开本，各项内容合计 20-30 页为宜）8急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等9急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10急诊室抢救危重患者时，应按病历书写规范规定书写抢救记录11急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时1急诊科就诊病例，需留院观察者急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历 但需开出治疗处方， 及写明留观注意事项， 并向下一值班医师床头交班2由普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科室写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科， 但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历由急诊分诊台根据其临床表现， 分配给相应科室接诊3急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方4留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录抢救危重患者应有抢救记录5留观察者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录6留观病例最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。
7危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班8留观出院者带药一般不超过3 天，急诊休息证明一般不超过7 天9死亡病历一律留院保存，不得流失或外借格式】急诊病历首诊记录：急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分）主诉现病史既往史（包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容体格检查： T、P、R、BP ，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征实验室检查初步诊断处理与建议医师签名：急诊留观病历一般资料（详见急诊病历封面附页）分诊科别、就诊时间主诉现病史：包括起病时间，发生发展，重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程既往史：以往健康状况，曾患过的重大疾病，或与本次疾病有关的病史体格检查： T、P、R、BP 按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征实验室检查结果：实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果要求文字通顺，字迹清晰，如实反映病情，不能涂改初步诊断： 1. 2. 3. 处理意见（详见处方）医师签名：【示例】急诊病历外科急诊：就诊时间1994.3.12.8:00 转移性右下腹疼痛4 小时4 小时前突然发生上腹疼痛，但不能指出具体部位，自觉畏寒发热， 全身不适，伴恶心，未呕吐，近 3 小时疼痛局限在右下腹部，为持续性，未见缓解。
大、小便正常过去无类似病史体格检查： T 38.5,P 120 次/min ， R 18 次/min ，BP100/70mmHg，痛苦面容，无气促及发绀， 双肺无 啰音，心率 120 次/min ，腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌紧张，麦氏点中度压痛和反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常血常规： WBC 9.9 109/L,N0.80,L 0.20尿常规：正常大便常规：正常胸片：正常初步诊断：急性阑尾炎处理（ R）：建议住院急诊手术医师签名：急诊留观病历分诊科别（外科）就诊时间：1994.20.14:30 因上腹部持续胀痛3 小时于 1994 年 4 月 20 日 14：30 急诊扶送入院患者起病前曾在朋友家聚餐，饮52% 的白酒 150ml（3 两），2 小时后感上腹胀痛，并向左腰部放射， 阵发性加剧， 伴恶心呕吐， 吐出物为食物残渣， 无血液病后无寒颤、发热、无腹泻，小便正常在厂保健站肌内注射“阿托品0.5mg”,腹痛无缓解，急转本院既往体健，无类似上腹疼痛史体查： T37.5,P 85 次/min ，R 20 次/min ，BP 100/70 mmHg, 痛苦表情，巩膜皮肤未见黄染， 浅表淋巴结不肿大， 心率 85 次/min, 律齐，无杂音，肺无啰音，腹平坦，上腹部肌肉紧张，剑突下及左上腹明显压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
初步诊断：急性腹痛原因待查1胰腺炎2急性胃炎处理：1. 留院观察2暂禁食 12 小时3输液（详见处方）4查血常规、血清及尿淀粉酶5密切观察血压、脉搏及腹痛变化医师签名：1994.4.20.16:00 留院观察后持续腹痛，未见缓解，亦未加重，P84次/min ，BP 100/70mmHg, 疑为急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常规检查医师签名：1994.4.20.20:00 腹痛稍有减轻，液体继续滴注，心肺无异常发现，上腹仍有压痛血清淀粉酶 360U ，尿淀粉酶 1000U WBC11.8 109/L,N0.86,L 0.14科主任医师来检查患者，认为符合急性胰腺炎诊断，嘱收入病房诊治，已尊遵嘱收入院医师签名：。