卫生部新农合技术指导组专家卫生部新农合技术指导组专家中国农村卫生协会副秘书长中国农村卫生协会副秘书长江苏省农村卫生协会常务副会长江苏省农村卫生协会常务副会长 2012 2012年年9 9月月加强监督管理和风险控制加强监督管理和风险控制促进新农合持续健康发展促进新农合持续健康发展 一、新农合进展及作用 2002年，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）指出：各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因病致贫、因病返贫问题 农村合作医疗制度由此进入了新的发展时期，农民医疗保障制度建设摆上了前所未有的重要位置 “新型农村合作医疗制度”指：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度1、进展： 新型农村合作医疗自2003年起在全国进行试点推行，近十年来在中央及各级政府的重视和卫生部门的努力下，取得了举世瞩目的成就 提前实现了新农合制度全覆盖的目标1、进展：o2012年参合人口8.2亿，参合率98%，人均筹资290元，政策范围内住院补偿比70%，最高支付额达到农民人均纯收入6倍。
o累计救治万多名患儿，实际补偿比达到79%0%的地区开展了门诊总额预付、按病种付费等支付方式改革1、进展：o新农合与国家基本药物制度有机衔接，国家基本药物目录全部纳入新农合报销范围，并提高了报销比例o中央和各级政府财政补助逐年增加，政府补助资金达80%左右个人缴费比重逐年下降，由2004年的33.14%下降到2011年的14.73%1、进展：o参合农合受益范围和受益水平明显增加，受益人次从2004年的0.76亿人次增到2011年的13.15亿人次，增长了17倍普遍实行门诊和住院补偿，2011年，住院补偿人次达到8.46%o住院实际补偿比达到50%以上2、作用：o农村居民基本医疗保障制度从无到有，农村卫生机构不断发展；o有效解决了农村居民看病难、看病贵问题；o农民抵御疾病风险能力增强，因病致贫因病返贫现象缓解；o服务利用明显增长，床位使用率增加，住院人数翻番2、作用：o两周患病未就诊率降低7%；o两周患病因经济原因未治疗率降低10.6%；o两周患病应住院而未住院率降低6.8% 3、成效： o新农合制度已成为世界覆盖人口最多的一项医疗保障制度，为全民医保制度奠定了坚实基础o保障了农民健康权益，体现了政府执政为民理念和社会主义制度优越性，减轻了农民患病的经济负担。
3、成效：o新农合的实施，为政府提供公共服务积累了丰富的经验，推动了经济社会发展，促进了和谐社会的建立o新农合的实施，提高了农民健康水平，减轻了农民就医经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，推动了农村卫生事业发展二、主要问题与挑战1、筹资机制没形成，变更系数大o自愿参合原则，导致选择参加；o筹资标准较低，保障水平不高；o政策每年调整，筹资到位较迟；o筹资方法单一，筹资成本较高；o人口流动性大，筹资难度较大2、补偿方案不稳定，设计难度大o信息系统不够健全，较难科学测算；o每年筹资标准调整，方案设计困难；o资金筹集较为有限，保障水平不高；o基金统筹范围较小，运行风险较大；o全国地区差异较大，统一方案较难3、医疗问题较复杂，费用控制难o参保人员病情差异较大，需求不断增加；o运行机制没有解决，以药补医现象严重；o农村居民流动性大，就医范围较广；o基层机构服务能力较弱，上转较难控制4、管理队伍不稳定，管理较粗放o国家对省、市、县、乡经办机构建设没有统一规定，各地千差万别，管理体制不畅；o有的经办机构人员性质、工资、待遇、职称存在较多难题；o有的经办机构条件较差，设施设备不够配套，工作面广量大；o有的服务能力较薄弱，监管工作跟不上。
5、依靠行政推动，缺乏法律保障o筹资采取自愿原则，农民意识难形成；o筹资标准随领导意图，没有形成机制；o发现违规行为较难处罚，增加管理难度；o管理体制不够明确，执行随意性大；o管理方法粗放，缺乏精细化管理三、 强化监督管理 与风险控制的思考 监督管理与风险控制方式方法的思考：建立“五个机制”强化监督与管理科学的合理补偿机制严格的监督管理机制有效的费用控制机制长效的持续发展机制强化风险控制稳定的筹资增长机制科学的合理补偿机制严格的监督管理机制有效的费用控制机制（一）建立稳定的筹资增长机制 （前提）方式方法：o采取方便、及时、有效、农民欢迎的筹资方法（如“三定”筹资、银行卡代扣等）；o由上门收费转主动缴费，降低筹资成本，提高工作效率；积极推行“健康一卡通”（实现银行代缴费，基本医疗及公卫等信息共享）筹资标准：o根据农民人均纯收入的3%5%筹集，（年政府补助元，人均筹资元）；o随着财政收入增长比例增加筹资；o每23年调整一次筹资标准；筹资标准力争达到实际补偿比70%，政策范围内补偿比90%，或与城镇职工医保筹资标准接轨一）建立稳定的筹资增长机制 （前提）（二）建立科学的合理补偿机制 （基础）o科学合理制定补偿方案，全面推行门诊统筹+住院统筹补偿模式；o门诊统筹资金占2025%或总额控制；o住院统筹资金占7580%或总额控制；o门诊零起付，报销比一般4050%；o住院省、市、县、乡按1000元、800元、500元、300元左右作为起付点；o省、市定点机构3040%，县级5060%，乡镇708%左右，年最高封顶线810万；o实际补偿比5%，政策补偿比达7%；o门诊大病报销可参照住院报销比例；o重大疾病最好单列资金15-20元，可由保险公司参与大病补充保险经办服务；o实行住院保底补偿，最低应达到30%。
二）建立科学的合理补偿机制 （基础）（三）建立严格的监督管理机制 （保障）o规范基金拨付、使用、存储等程序，完善基金管理及基金审计制度；o基金管理实行专户储存、封闭运行、专款专用、年度必审、多层稽查；o建立稽查、举报制度，对投诉及稽查发现的问题及时处理；（三）建立严格的监督管理机制 （保障）o建立定点医疗机构准入退出机制、自律机制；o建立定点医疗机构“四公示”、“五合理”制度，签订合同协议，定期进行考核；o可根据服务质量、服务内容、服务数量、满意度等进行综合绩效考核；实现从制度建立向质量提升转变三）建立严格的监督管理机制 （保障）o补偿资金先由定点机构支付，年终考核后再予以结算；o规范体检及二次补偿；o充分发挥合管会、监委会的作用，建立必要的规章制度；o实行组织监督、民主监督、上级监督、社会监督、审计监督附：防范骗保伎俩1、容易发生套取和骗保等行为的环节 根据归纳各地区审计报告以及在新农合日常管理过程中发生的套取或骗保现象，容易出现问题的主要在以下四个环节，包括参合环节、治疗环节、补偿环节、基金管理环节2.发生套取和骗保的主要形式o参合环节o虚构参合人员，先行垫付个人参合资金；虚构参合人员的参合证（卡）保存在垫付个人资金的单位或个人手里；o虚构参合人员即可以提高当地参合率，同时也套取到各级政府的财政补助，扩大基金总量，提高抗风险能力；单位或个人可以通过使用虚构参合人员进行虚假门诊或住院补偿套取新农合资金。
2.发生套取和骗保的主要形式p治疗环节l非参合人员在生病治疗时可以通过租借亲戚朋友等新农合卡（证）进行冒名顶替，以期获得新农合补偿；l该行为既可以是个人行为，也可能是医疗机构考虑自身利益与病人串通为有组织的行为；l另外在治疗环节也存在挂床住院问题 2.发生套取和骗保的主要形式o补偿环节o在就诊医疗机构即时补偿的，容易发生医疗机构私下篡改诊疗数据，将不在补偿范围的药品或诊疗项目换成补偿范围内的，无形中起到套取新农合基金的目的；o事后经新农合经办机构审核补偿的，容易发生编造虚假住院或真住院但发票等是虚假的，以期获得更多补偿2.发生套取和骗保的主要形式o基金管理环节o没有严格按照国家有关新农合基金管理办法对基金进行管理，出现侵吞挪用等套取骗取行为如以改革的名义，故意将基金直接转移给医疗机构；o新农合经办机构工作人员利用职权或管理漏洞骗取新农合基金附：防范对策o1、加强培训管理和法制教育，提高经办机构管理服务能力和人员业务素质，遵纪守法；o2、加强参合人员审核与检查确认等机制，防范虚构参合；o3、加强信息化建设，实现经办业务信息化全过程管理，包括基金管理、参合管理、补偿管理、结算管理、监测分析、监督评价等；o4、加强对定点机构服务行为监管，防范违规违纪的发生；o5、加强公示管理和转外就医人员管理，对费用较高的建立规范的审核审查制度。
四）建立有效的费用控制机制 （目的）o实行计算机联网管理，实现省、市、县、乡镇、村五级及时结报和结算；o实行基本药物制度，降低门诊及住院药费比重；o建立县、乡、村分工协作机制，严格转诊制度，降低不合理费用；o推行门诊及住院总额预付、住院按床日付费、住院按病种定额结算；o实行诊疗项目及用药告知制度，非项目及药品一般不超过1020%，乡村卫生机构配备和使用基本药物，并全部纳入报销范围；o建立预警机制，对基金出现异常情况提示风险预告，并有对策预案；实现全民健康管理与医疗卫生服务一个平台，将新农合、公共卫生、健康档案、健康促进等同步管理四）建立有效的费用控制机制 （目的）（五）建立长效的可持续发展机制 （目标）o抓住医改机遇，立足当前谋划长远，加快农村卫生服务体系建设，加强基础设施条件，提高服务能力；o采取县、乡纵向业务合作，实行紧密型乡村一体化管理，提高医疗技术水平；o县向乡镇派驻经办人员，独立审核，垂直管理；o实现低水平、广覆盖、防治结合和大健康目的稳定管理体制，实行“一手托两家”，可发挥卫生部门优势，采取综合支付方式改革方式方法，控制不合理费用增长五）建立长效的可持续发展机制 （目标）o实行经办机构、管理模式、筹资标准、结算方式、补偿模式、信息平台六统一；o将大病重病住院作为补充保险，最好另外筹资，或由商业保险承担经办服务；加强经办机构建设，合理确定编制，落实工作经费，人员公开招考。
人员择优录用，建立培训制度，提高经办能力，有条件的应参公管理五）建立长效的可持续发展机制 （目标）o居民医保、医疗救助与新农合有机衔接，同步实施，医疗服务与医疗保险合一；o建立考核评价体系（将参合、贫困人口参合、基金使用、受益面、实际补偿比、政策补偿比、平均住院费用等纳入考核评价内容）；加快新农合立法（筹资、筹资增长、权利义务、基金使用管理与监督、违规处罚等作出规定）五）建立长效的可持续发展机制 （目标）o从法律法规高度明确新农合制度性质和地位及执法经办主体；o明确政府的责任，明确部门及经办机构职责，明确定点医疗机构和参合农民的权力和义务；o用严格的法律法规，保障基金的运行、使用及管理；o对挪用基金等或未尽义务及违规进行必要的处理及处罚 谢谢 谢！谢！1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法4月-224月-22Friday, April 1, 20222、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话02:48:3102:48:3102:484/1/2022 2:48:31 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡4月-2202:48:3102:48Apr-2201-Apr-224、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。
02:48:3102:48:3102:48Friday, April 1, 20225、知人者智，自知者明胜人者有力，自胜者强4月-224月-2202:48:3102:48:31April 1, 20226、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏01四月20222:48:31上午02:48:314月-227、最具挑战性的挑战莫过于提升自我四月222:48上午4月-2202:48April 1, 20228、业余生活要有意义，不要越轨2022/4/12:48:3102:48:3101 April 20229、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2:48:31上午2:48上午02:48:314月-2210、你要做多大的事情，就该承受多大的压力4/1/2。