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1、西江小学学生行为习惯养成调查问卷（低段）学生姓名： 班级： 家长姓名： 1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。2、您的孩子早上起床依靠： （ ）A自己 B父母 C闹钟3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）A独自完成 B父母帮忙 C随便4、您孩子每天的学习用具、校徽（ ）A、独自准备 B、父母帮忙督促 C、随便5、您的孩子吃饭时表现得怎样（ ）。A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（ ）A好 B一般 C不好7、您提倡孩子在家里承担力所
2、能及的家务吗?（ ）A、提倡B、不提倡C、无所谓 8、您要孩子做家务事吗（ ） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做9、您孩子做家务是否自愿（ ）。 A、自愿； B、不自愿； C、从来不做。10、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（ ）A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好 D：做不到11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗（ ）A自觉按老师的要求办 B不自觉不主动 C能自主安排学习计划12、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）A亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。B教给孩子检查的方法，鼓励
3、孩子进行自己检查。C简单问一问是否完成。 D工作忙，没时间检查。13、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：（ ）A、经常 B、偶尔 C、没有14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）A学习自觉，认真B爱思考、善于表达 C积极上进D书写认真15、您每学期为孩子买过几本课外书（ ）A0本 B1-2本 C3-4本 D5本及以上16、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（ ）A：一般能做到 B：做得较好 C：做得非常好 D：做不到17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ） A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家18、您的孩子在完成作业
4、后，空余时间做得最多的事情是什么（ ）A看书B看电视 C玩游戏 D跟别的孩子玩E.做家务 19、您经常和孩子沟通吗（ ）A经常沟通B偶尔沟通C不沟通D无法沟通20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选） A鼓励 B批评 C一起分析原因 D.觉得无所谓21、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗（ ） A.有B.没有C.无所谓22、您注意在孩子面前做表率吗如在车上给老弱病残让座（ ）、很注意 、从来不注意 C、偶尔注意23、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到24、您孩子有爱心，懂谦让，
5、乐于与他人一起分享快乐。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到25、你主要关心孩子哪方面的变化（ ）。 A、学习成绩 B、身体健康 C、品德修养26、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（ ）A、有直接的关系，很重要 B、有关系，但不重要 C、没有关系谢谢你的配合！西江小学学生行为习惯养成调查问卷（中高段）学生姓名： 班级： 家长姓名： 1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2、您和您的孩子常使用日常文明用语吗（ ）A、经常用 B、有时用 C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到4
6、、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗（ ）A、能做到B、有时做到 C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗（ ）A、能遵守B、有时会遵守 C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（ ）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（）A、一般能做到
7、B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ） A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗（ ）A、都知道 B、都不知道 C、知道其中一个或两个。13、孩子放学回家时，首先（ ）A、主动和大人问好。 B、打开电视或者玩。 C、写作业。 14、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃 B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃
8、的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受15、孩子是否因某种原因嫌弃父母（ ）A、社会地位 B、收入 C、体貌 D、职业 E、其它 F、没有。16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗（ ）A、偶尔说 B、经常说 C、从来没有说过17、您孩子知道您赚钱辛苦吗平时懂得节约吗（ ）A、知道 B、偶尔会 C、从来不会 18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么（ ）A、学校教育 B、家庭教育 C、社会风气 D、学生本身缺乏自我修养19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩（ ）A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗（
9、 ） A、经常 B、偶尔 C、不沟通 21、您打过自己的孩子吗：（ ） A、从来没有 B、偶尔 C、经常 22、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗（ ） A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管 23、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（ ） A、愉快 B、宽松C、紧张D、无奈 24、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ） A、命令式 B、平等式 C、哀求式 25、在家里和孩子谈得最多的话题是：（ ） A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻 26、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（ ）A 、耐心听、细致问 B、
10、一只耳进一只耳出 C、不耐烦 27、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（ ）A、经常问 B、问过几次 C、没问过 28、您对孩子在学校的表现了解的程度如何（ ） A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事 29、您最关心孩子哪一方面的事情：（ ）A、学习成绩B、身体健康C、品德修养30、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（ ）A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系谢谢你的配合！小学生课堂学习状况调查表 亲爱的孩子： 本表将对你的学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进行一个全面的调查，目的为了更好的握你已有的个性化的学习基础、经验和技能,从而有利于教师
11、调整和改善教学策略，并针对不同的儿童实施合作学习和分层的教学，达到学习的最佳效果，因此请务必真实客观地填写。本表在问题之后的（ ）内填入选项编号即可，可多选。谢谢配合！愿你能健康快乐成长。1你认为目前老师留的作业(主要指书面作业)量怎样（ ） A正合适 B不够 C量大，难以按时完成2你更喜欢用什么样的方式学学习（） 自主学习，老师辅导 完全听老师讲解 分组讨论 3你在完成教师布置的书面作业采取的方式是（ ） 先复习再做题 边做题边看书 做题时问别人 随便做尽快完成 E能做多少就做多少 4你觉得坐在什么位置上学习最认真( )前排 中部 后排 两侧5老师在课堂上经常提问那些学习优秀的同学，你会怎样
12、想？( ) A我也非常想而且愿意回答老师的问题 B无所谓 C有被轻视的感觉6课堂上你愿意与教师交流吗？( ) A、愿意 B、无所谓 C、不愿意7在课堂上你有与同学老师讨论问题的欲望吗？( ) A欲望非常强烈 B有，但顾忌很多 C没有8你在课堂上能主动举手发言吗（ ） .完全能 .基本能 .不想回答 .不敢举手9你在课堂上能认真倾听老师和同学的发言吗( ) 完全能 基本能 不想听 10你有看课外读物的习惯吗( ) 经常看 有时看 被迫看 根本不看11课堂上老师提问时你会怎么做（ ） A想说也会说 B想说不会说 C根本不会说 12你在课堂上学习轻松吗（ ） 很轻松 一般 不轻松 13写和读，你更喜欢那种学习方式（ ）写 读 14学习时周围必须很安静吗（ ）A、是 B、有时如此 C、否15学习时需要爸爸、妈妈陪你吗（ ）
