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1、ICU患者的血糖控患者的血糖控制及护理进展制及护理进展目录目录 前言前言12 ICU 患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制3严格控制血糖的重要性严格控制血糖的重要性 4血糖控制方法血糖控制方法 5结论结论一、前言一、前言 临床上重症患者常出现高血糖临床上重症患者常出现高血糖, , 即使既往没即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史有糖代谢紊乱的基础病史, , 应激性应激性高血糖亦非常高血糖亦非常普遍。严重的疾病状态可引起强烈的应激反应普遍。严重的疾病状态可引起强烈的应激反应, , 从而导致机体严重的物质和能量代谢障碍从而导致机体严重的物质和能量代谢障碍, , 应激应激性高血糖在性高血糖
2、在ICUICU患者中较为常见。通常认为高血糖患者中较为常见。通常认为高血糖是应激的结果是应激的结果, , 与危重症临床病理生理变化一致与危重症临床病理生理变化一致, , 应激性高血糖的糖代谢紊乱正在被人们研究和认应激性高血糖的糖代谢紊乱正在被人们研究和认识。识。 就危重症患者发生高血糖的原因就危重症患者发生高血糖的原因, , 与预后的与预后的关系关系, , 严格控制血糖的有效性和安全性严格控制血糖的有效性和安全性, , 以及护以及护士进行血糖监测的可靠性等方面进行学习，希望士进行血糖监测的可靠性等方面进行学习，希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血
3、糖的重视。重视。二、二、ICU 患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变, , 糖糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎症的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的反应的信号信号, , 这种高血糖是由于激素和细胞因这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。子水平增加引起的。2.1 应激反应应激反应升糖激素升糖激素 在应激状态下在应激状态下, ,
4、 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴(HPA) (HPA) 过度兴奋过度兴奋, ,促分解激素促分解激素, , 如糖皮质激素、胰升糖素、如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多生长激素、儿茶酚胺等分泌增多, , 而胰岛素分泌而胰岛素分泌相对减少相对减少, , 胰升糖素胰升糖素/ /胰岛素比例失调胰岛素比例失调, , 从而使糖从而使糖异生增加异生增加, , 肝糖原和肌糖原分解增加肝糖原和肌糖原分解增加, , 糖的生成糖的生成速率明显增加。速率明显增加。 在严重应激状态下在严重应激状态下, , 来自不同组织的多种细胞来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作
5、用。已因子对高血糖的产生也具有十分重要的作用。已知细胞因子知细胞因子TNF-TNF-主要通过调节胰岛素受体后信主要通过调节胰岛素受体后信号的传导号的传导, , 造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使血糖增高。血糖增高。二、二、ICU 患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制年龄也与高血糖发生率相关年龄也与高血糖发生率相关, 在对创伤患者的研在对创伤患者的研究中究中,60岁以上的老年人同年轻人相比岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血其高血糖发生率分别为糖发生率分别为38%和和0%。2.2 高龄高龄二、二、ICU 患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因
6、及机制 肠肠外外营营养养( PN) 和和肠肠内内营营养养摄摄入入过过多多的的糖糖均均可可引引起起高高血血糖糖。有有研研究究显显示示, 一一组组接接受受PN治治疗疗的的非非糖糖尿尿病病患患者者, 葡葡萄萄糖糖输输注注速速率率超超过过4mg/( kgmin) 的的患患者者中中50%可可能能发发生生高高血血糖糖; 相相反反, 葡葡萄萄糖糖的的输输注注速速率率小小于于4mg/ ( kgmin) 时时, 发发生生高高血血糖糖的的危危险险明明显显降降低低。还还有有研研究究表表明明, 床床旁旁血血液液滤滤过过中中置置换换液液提提供供的的葡葡萄萄糖糖平平均均在在300g/d以以上上, 但但超超滤滤液液中中丢丢
7、失失的的葡葡萄萄糖糖约约为为80g/d时时, 提提示葡萄糖摄入量明显增加。示葡萄糖摄入量明显增加。2.3 糖摄入糖摄入二、二、ICU 患者发生高血糖的原因及机制患者发生高血糖的原因及机制 糖糖尿尿病病、肥肥胖胖症症、某某些些药药物物, 包包括括糖糖皮皮质质激激素素、拟拟交交感感神神经经药药物物和和免免疫疫抑抑制制剂剂等等也也可可引引起起高血糖。高血糖。2.4 其他其他三、三、严格控制血糖的重要性严格控制血糖的重要性 高高血血糖糖可可以以降降低低机机体体的的免免疫疫功功能能, 另另外外, 微微生生物物在在高高糖糖环环境境下下生生长长繁繁殖殖迅迅速速, 高高血血糖糖患患者者感感染染的的易易感感性性
8、明明显显增增加加。据据报报道道, 在在SARS患患者者中中, 应应激激性性高高血血糖糖作作为为加加重重免免疫疫功功能能障障碍碍的的因因素素存存在在。高高血血糖糖也也可可降降低低补补体体的的活活性性, 糖糖通通过过补补体体进进行行糖糖化化作作用用, 和和微微生生物物竞竞争争与与补补体体的的结结合合, 抑抑制制调调理理作作用用。据据研研究究发发现现, 血血糖糖水水平平超超过过6.08.0mmol /L的的非非糖糖尿尿病病缺缺血血性性中中风风患患者者的的住住院院病病死死率率增增加加3倍倍, 提提示示高高血血糖糖可可能能对对缺缺血血性性脑脑组组织织有有直直接接毒毒性性作作用用。高高血血糖糖是是加加重重
9、机机体体能能量量代代谢谢障障碍碍的的重重要要影影响响因因素素。在在全全身身性性感感染染及及烧烧伤伤患患者者中中,糖糖氧氧化化的的速速率率显显著著增增加加, 糖糖的的异异生生、摄摄取取和和利利用用也也增增加加, 显显示示出出在在应应激激状状态态下下, 机机体体对对能能量量负负荷荷的的需需求求是是增增加加的的, 而而机机体体营营养养底底物物的的供供给给是是维维持持机机体体组组织织、器器官官功功能能的的基基础础, 高高度度应应激激状状态态下下的的高高能能耗耗、高高氧氧耗耗和和高高分分解解代代谢谢更更加加重重了了机机体体能能量量储储备备的的耗耗竭竭, 最最终终可可以导致以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰
10、竭细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。 3.1 高血糖的危害高血糖的危害三、三、严格控制血糖的重要性严格控制血糖的重要性 危危重重患患者者血血糖糖升升高高程程度度与与病病情情轻轻重重及及预预后后有有很很高高的的相相关关性性。严严格格控控制制血血糖糖水水平平于于4.4 6.1mmol /L与与 常常规规治治疗疗 血血糖糖控控制制在在10.0 11.1mmol /L对对比比，结结果果显显示示, 胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗后后病病死死率率( 4.6%) 明明显显低低于于常常规规治治疗疗( 8.0%) , 特特别别是是住住ICU时时间间超超过过5d及及合合并并严严重重感感染染导导致致多多器器官官功功能能衰
11、衰竭竭的的患患者者, 其其病病死死率率的的下下降降更更为为显显著著，同同时时降降低低了了患患者者使使用用机机械械通通气气天天数数和和住住ICU的的时时间间。加加强强胰胰岛岛素素治治疗疗期期间间, 胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗组组发发热热人人数数减减少少, 与与其其 控控制制血血糖糖正正常常有有助助于于激激活活T细细胞胞或或B细细胞胞的的表表面面表表达达, 从从而而有有利利于于机机体体免免疫疫系系统统的的建建立立和和维维护护, 提提示示严严格格血血糖糖控控制制能能降降低低感感染染的的发发生生率率; 另另外外, 加加强强胰胰岛岛素素治治疗疗时时输输血血减减少少, 说说明明加加强强胰胰岛岛素素治治疗
12、疗能能促促进进红红细细胞胞生生成成或或减减少少溶溶血血。另另有有研研究究认认为为, 加加强强胰胰岛岛素素治治疗疗, 维维持持足足够够的的糖糖和和胰胰岛岛素素供供应应, 可可保保持持正正常常的的胆胆汁汁分分泌泌, 防防止止胆胆汁汁淤淤积积,从从而而防防止止高高胆胆红红素素血血症症的的发发生生及及溶溶血血, 减减少少输输血血。严严格格血血糖糖控控制制能能缩缩短短呼呼吸吸机机使使用用时时间间, 这这与与胰胰岛岛素素的的使使用用直直接接促促进进肌肌肉肉合合成成, 以以及及降降低低了了多多发发性性神神经经肌肌肉肉病病发发生生的的危危险险有有关关。还还有有研研究究表表明明, 危危重重患患儿儿血血糖糖水水平
13、平越越高高, 预预后后越越差差, 血血糖糖超超过过15mmol /L时时, 病病死死率率高高达达46.67%, 提提示示高高血血糖糖是是危危重重患患儿儿的的致致死死危危险险因因素素之之一一。采采用用小小剂剂量量胰胰岛岛素素治治疗疗重重症症患患儿儿应应激激性性高高血血糖糖能能很很快快纠纠正正由由于于血血糖糖升升高高所所致致高高渗渗血血症症, 改改善善预预后后。以以上上证证据据强强烈烈提提示示高高血血糖糖与与危危重重症症患患者者的的预预后后有有关关, 因因而而血血糖糖的的变变化化可可作作为为ICU常常规规判判断断病病情情和和预预后后的的辅辅助指标。助指标。 3.2血糖控制与预后血糖控制与预后9、
14、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/3/28 2022/3/28 Monday, March 28, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 3/28/2022 9:18:12 PM11、人总是珍惜为得到。2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 Mar-2228-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 Monday, March 28, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 20
15、22/3/28 3/28/202214、抱最大的希望，作最大的努力。28 三月 20222022/3/28 2022/3/28 2022/3/2815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。三月 222022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 3/28/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/3/28 2022/3/28 28 March 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28 2022/3/28四、四、血糖控制方法血糖控制方法据研究发现据研究发现, 用快速血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血
16、用快速血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血糖值糖值, 与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较, 毛毛细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖结果相细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖结果相符符, 提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的, 但血糖仪测静但血糖仪测静脉全血血糖的可靠性差脉全血血糖的可靠性差, 不推荐使用。不推荐使用。指端皮肤消毒方法对测定结果会产生一定的影响。分别以指端皮肤消毒方法对测定结果会产生一定的影响。分别以75%酒精酒精与与0.1%洗必泰对手指消毒洗必泰对手指消毒, 发现两者皮肤消毒效果相当发现两者皮肤消毒效果相当, 而洗必泰而洗必泰对皮肤刺激小对皮肤刺激小, 对结果影响较小对结果影响较小,作为皮肤消毒剂更安全可靠作为皮肤消毒剂更安全可靠; 而酒而酒精能扩张毛细血管精能扩张毛细血管, 使血流加速使血流加速, 从而使局部血糖降低。使用从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥
