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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重的处理慢性阻塞性肺疾病急性加重的处理温州市中心医院温州市中心医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科戴新建戴新建AECOPD的预防AECOPD的治疗AECOPD的评估和诊断AECOPD概述3214目录AECOPD的预防AECOPD的治疗AECOPD的评估和诊断AECOPD概述3214目录慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)GLOBAL
2、 STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (2020 REPORT)炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制，将引起，将引起肺结构性变化，肺结构性变化，小气道狭窄小气道狭窄和肺实质破坏，和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，肺肺泡弹性回缩能力泡弹性回缩能力降低。降低。 烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿) 蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增
3、加（慢性支气管炎）TGF-纤维化(慢性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞 单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2 CXCL9,10,11 咳咳 喘喘 痰痰3.3.患病情况患病情况n2012-2015年中国成人肺健康研究：40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%n2014-2015年中国居民健康研究：40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.6%(男性19.0%，女性8.1%，浙江省11.3%)n2002-2003年：40岁及以上人群患病率8.2%，十年间增加了约66%中国40岁以上成人慢阻肺患病率高达13.7%慢阻肺患病率高，全国有接近一亿患者慢阻肺首次住院
4、患者，3.6年内死亡率达50%，7.7年内死亡率达75%Suissa S, et al Thorax 2012; 67:957-963.一项加拿大队列研究，1990-2005期间入组首次因急性加重住院的慢阻肺患者，共计73106例患者，随访至死亡或2007年3月，记录所有随访期间的住院史。分析连续因慢阻肺住院和全因死亡率的风险。死亡率：死亡率：75%死亡率：死亡率：50%全球疾病负担（global burden of disease，GBD）最新数据，2017 年我国慢阻肺病死率为68/10万，造成的死亡人数为94.5万人，位于死亡原因的第三位慢阻肺分期GOLD2019急性加重期稳定期患者呼吸
5、道症状加重，需要改变治疗方案，如需增加药物剂量治疗、需要住院治疗等。咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。咳嗽频率及严重程度增加痰量增加和/或痰液性状改变呼吸困难加重COPD急性加重的危险因素年龄增加年龄增加咳痰、慢性黏液高分泌咳痰、慢性黏液高分泌COPDCOPD病程病程抗生素治疗史抗生素治疗史过去过去1 1年内年内COPDCOPD相关住院相关住院外周血嗜酸性粒细胞计数大于外周血嗜酸性粒细胞计数大于0.34100.34109 9/L/L茶碱茶碱治疗治疗有一种或多种共存疾病，如缺血性心脏病、慢性心力衰竭或糖尿病，有一种或多种共存疾病，如缺血性心脏病、慢性心力衰竭或
6、糖尿病，GERDGERD，肺高压肺高压。 高风险患者具有下列特征：q症状多，mMRC2或CAT10；qFEV150%预计值；q过去1年中重度急性加重2次或因急性加重住院1次慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018)触发因素据估计，呼吸道感染可触发约据估计，呼吸道感染可触发约70%70%的的COPDCOPD急性加重。急性加重。病毒感染病毒感染细菌感染细菌感染剩余剩余30%30%的病因为环境污染、的病因为环境污染、心肌缺血、心肌缺血、心力衰竭心力衰竭、误吸误吸肺栓塞或病因不明。肺栓塞或病因不明。 550550例存在例存在COPDCOPD急性加重的患者中，肺栓塞的患病率为急性加重的患者中，肺栓塞的患病
7、率为20%20%。曾住院的患者中，肺栓塞的患病率甚至更高曾住院的患者中，肺栓塞的患病率甚至更高(25%)(25%)。AECOPD的预防AECOPD的治疗AECOPD的评估和诊断AECOPD概述3214目录评估与诊断初始初始评评估的目估的目的的：确确诊诊和和发现发现病因病因确定共存疾病确定共存疾病评评估估严严重程度重程度确定治确定治疗的的场所：所：门诊（80%80%以上）：以上）：级,无呼吸衰竭无呼吸衰竭住院：住院：级,无生命危无生命危险的急性呼吸衰竭的急性呼吸衰竭ICUICU或或RICURICU：级,有生命危有生命危险的急性呼吸衰竭的急性呼吸衰竭排他性排他性诊断，排除断，排除其他疾病：其他疾病
8、：心力衰竭心力衰竭肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺炎肺炎气胸气胸评估与诊断：临床表现根据定义，患者在几小时至几日内表现出呼吸道症状的急性发作或恶化，如呼根据定义，患者在几小时至几日内表现出呼吸道症状的急性发作或恶化，如呼吸困难、咳嗽和吸困难、咳嗽和/ /或咳痰。或咳痰。全身症状，如发热、寒战、盗汗（感染）全身症状，如发热、寒战、盗汗（感染）胸痛、胸部压迫感或外周性水肿（心脏疾病）胸痛、胸部压迫感或外周性水肿（心脏疾病）存在血栓栓塞性疾病或冠状动脉疾病的危险因素（栓塞）存在血栓栓塞性疾病或冠状动脉疾病的危险因素（栓塞）可能提示呼吸道病毒感染的上呼吸道症状（流感）可能提示呼吸道病毒感染的上呼吸道症状（流
9、感）评估与诊断：体格检查呼吸急促呼吸急促、发绀、发绀，讲话困难，讲话困难( (呼吸费力呼吸费力) )使用辅助呼吸肌进行呼吸、反常胸壁使用辅助呼吸肌进行呼吸、反常胸壁/ /腹部运动腹部运动( (胸部与腹部运动不同步胸部与腹部运动不同步) )气胸、胸腔积液体征气胸、胸腔积液体征哮鸣音、哮鸣音、湿罗音湿罗音。精神状态差：高碳酸血症或低氧血症，扑翼样震颤提示高碳酸血症加重精神状态差：高碳酸血症或低氧血症，扑翼样震颤提示高碳酸血症加重提示共存疾病或其他诊断的体格检查发现：如发热、低血压、外周性水肿。提示共存疾病或其他诊断的体格检查发现：如发热、低血压、外周性水肿。评估与诊断：实验室辅助检查对于无需急诊科
10、治疗的轻度患者对于无需急诊科治疗的轻度患者( (无静息时呼吸困难或呼吸窘迫，无静息时呼吸困难或呼吸窘迫，并且还有能力进行日常生活活动并且还有能力进行日常生活活动) )：可能只可能只需要进行需要进行临床评估临床评估或或可能需要可能需要脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度检测。检测。对于需要急诊科治疗患对于需要急诊科治疗患者者的评估的评估：评估脉搏血氧饱和度评估脉搏血氧饱和度进行胸片进行胸片或或CTCT以排除肺炎、气胸、以排除肺炎、气胸、肺水肿、胸腔积液肺水肿、胸腔积液实验室检查：如全血细胞、实验室检查：如全血细胞、CRPCRP、血血清电解质及血糖检测清电解质及血糖检测脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度92%4
11、 (4次次/ /年年) ) 或近期或近期 ( (近近3 3个月内个月内) )抗菌药物应用史。抗菌药物应用史。病情严重病情严重 (FEV1 (FEV1 10 mg/d)10 mg/d)复杂慢阻肺：复杂慢阻肺：年龄年龄6565岁；岁；FEVFEVpred50pred50；每年急性加重次数每年急性加重次数22次；次；合并心脏疾病；合并心脏疾病；需持续氧疗。需持续氧疗。单纯慢阻肺：单纯慢阻肺：大大环内内酯类(阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素)第一代或第二代第一代或第二代头孢菌菌素素(如如头孢呋辛辛)；阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星环丙沙星或左氧氟沙星口服丙沙星
12、或左氧氟沙星口服抗抗铜绿假假单胞菌的胞菌的内内酰胺胺类或或联合左氧氟沙星。合左氧氟沙星。或氨基糖苷或氨基糖苷类肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌AECOPD继发医院获得性肺炎AECOPD铜绿假单胞菌感染治疗药物铜绿假单胞菌感染治疗药物AECOPD鲍曼不动杆菌感染治疗药物AECOPDAECOPD嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗药物嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗药物AECOPDAECOPD肠杆菌科细菌抗感染治疗药物肠杆菌科细菌抗感染治疗药物AECOPD MRSAAECOPD MRSA感染抗感染治疗药物感染抗感染治疗药物抗菌素治疗失败原因感染因素：感染因素：未能覆盖致病菌：如
13、铜绿假单胞菌、未能覆盖致病菌：如铜绿假单胞菌、高度耐药的高度耐药的肺炎链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 ( (包括包括 MRSA) MRSA)、鲍、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌，结核、曼不动杆菌和其他非发酵菌，结核、真菌真菌。并发院内感染。并发院内感染。男，男，69岁岁 ，AECOPD，IPA抗菌素抗菌素+激素治疗激素治疗7天，症状一度天，症状一度改善后恶化改善后恶化非感染因素非感染因素肺栓塞肺栓塞心力衰竭心力衰竭（利尿（利尿剂、剂、1阻滞剂）阻滞剂）误吸误吸 COPD急性加重的急诊或住院治疗：机械通气适应症：适应症：严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳临床征象严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳临床征
14、象如：如：胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动，呼吸做功增加呼吸做功增加，应用辅助呼应用辅助呼吸肌呼吸吸肌呼吸呼吸性酸中毒病例呼吸性酸中毒病例 动脉血动脉血pHpH7.357.35和和/ /或或PaCOPaCO2 245mmHg(45mmHg(6kPa) 6kPa) 虽然持续氧疗虽然持续氧疗, ,但仍然有低氧血症但仍然有低氧血症（混合型呼吸衰竭）（混合型呼吸衰竭）无创通气（无创通气（NIVNIV）可改善临床结局可改善临床结局，是许多，是许多COPDCOPD急性加重患者的首选通气支持急性加重患者的首选通气支持方式。方式。吸呼比1:23或Ti %from 25%to 33%Rise Time 需要较短的时间设
15、置 100ms to 400ms 有创-无创续贯感染控制窗：脓性痰液转为白色且痰量明显下降肺部啰音减少吸氧浓度7.35， PaCO2 50mmHg,通常可以考虑拔管,切换为无创通气 呼吸支持。无创禁忌症：不能耐受或不适合NIV或治疗失败呼吸或心脏骤停精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入或持续呕吐长期不能排出呼吸道的分泌物严重的血流动力学不稳定严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症支持治疗 l戒烟戒烟住院治疗可为患者提供戒烟机会，吸烟患者可以戒烟。住院治疗可为患者提供戒烟机会，吸烟患者可以戒烟。l血栓预防血栓预防因因COPDCOPD急性加重接受住院治疗，会增加深静脉血急性加重接受住
16、院治疗，会增加深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。（物理或药物预防）栓形成和肺栓塞的风险。（物理或药物预防）l营养支持营养支持COPDCOPD急性加重期间，口服营养剂可能对肺功能改急性加重期间，口服营养剂可能对肺功能改善速度有一些益处。善速度有一些益处。 l预防误吸、预防上消化道出血预防误吸、预防上消化道出血l排痰术增强痰液清除的机械性技术排痰术增强痰液清除的机械性技术l尽早康复运动尽早康复运动COPD急性加重的急诊或住院治疗：肺康复治疗肺康复治疗对运动耐量和生活质量有益处。肺康复治疗对运动耐量和生活质量有益处。内容包括：内容包括：运动训练运动训练阻力训练阻力训练呼吸训练呼吸训练神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激健康教育健康教育（疾病相关知识戒烟、营养、药物使用）（疾病相关知识戒烟、营养、药物使用）预 后COPDCOPD急性加重会导致死亡率增加。院内死亡率为急性加重会导致死亡率增加。院内死亡率为3%-9%3%-9%。14%14%因因COPDCOPD急性加重入院的患者会在入院急性加重入院的患者会在入院3 3个月内死亡个月内死亡出院后死亡率的影响因素：出院后死亡率的影响因素：年龄大年龄大基础基础COP
