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1、 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 姚君厘姚君厘 教授教授第第 一一 节节 概概 述述甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 ( hyperthyroidism ) ,简简称称甲甲亢亢, 系系指指有有多多种种病病因因导导致致甲甲状状腺腺激激素素(TH)分泌过多引起的临床综合症分泌过多引起的临床综合症.其病因较其病因较复杂复杂, 以以Graves病病 (GD) 最多见最多见.病因分类和发病机制甲亢的病因分类甲亢的病因分类(2)(2)垂体性甲亢垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤瘤 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征恶性肿瘤恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲
2、伴甲 亢亢（分泌（分泌TSHTSH或或TSHTSH类似物等类似物等) )HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）葡萄胎、多胎妊娠等）卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢甲亢的病因分类甲亢的病因分类(3)(3)医源性甲亢医源性甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervian 甲状腺炎甲状腺炎） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 ( (产后甲状腺炎、产后甲状腺炎、 干扰素干扰素、白细胞介素、白细胞介素2 2 、锂盐等、锂盐等） 亚急性损伤性甲状腺
3、炎亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等）（手术、活检、药物等） 亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GDGD）弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿( (Graves Graves disease,GD),disease,GD),为自身免疫性甲状腺病的最常见类型为自身免疫性甲状腺病的最常见类型因病分类因病分类多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 又称又称 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿特点特点：甲状腺有多个结节：甲状腺有多个结节 多见于老年人或碘甲亢多见于老年人或碘甲亢 心血管症状突出：
4、心律失常、慢性心衰心血管症状突出：心律失常、慢性心衰 消疲、乏力、可伴厌食消疲、乏力、可伴厌食检查检查：甲状腺核素显象：浓聚和缺损甲状腺核素显象：浓聚和缺损 血血T3 T3 、 T4 T4升高升高 TRHTRH兴奋试验：反应降低或无反应兴奋试验：反应降低或无反应治疗治疗：首选放射性首选放射性131131I I治疗治疗 （先用（先用ATDATD治疗作准备）治疗作准备） 疑有恶变者：手术治疗疑有恶变者：手术治疗因病分类因病分类毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤又称又称 高功能甲状腺腺瘤、高功能甲状腺腺瘤、PLUMMERPLUMMER病病特点特点：. .多见于中老年多见于中老年 . .心动过速、消瘦、乏力
5、、腹泻、心动过速、消瘦、乏力、腹泻、 . .无突眼无突眼 . .T3 T4 T3 T4 . .甲状腺显象：热结节甲状腺显象：热结节 因病分类因病分类碘甲亢碘甲亢 大量补碘（胺碘酮），大量补碘（胺碘酮）， TH TH合成增多，合成增多， 出现甲亢出现甲亢因病分类因病分类滤泡状甲状腺癌伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢 癌组织分泌大量癌组织分泌大量THTH，引起甲亢引起甲亢因病分类因病分类选择性垂体型选择性垂体型THTH不敏感综合症不敏感综合症(1)(1) 病因：病因：THTH变体基因突变或受体后缺陷变体基因突变或受体后缺陷, , 垂体对垂体对THTH不敏感不敏感，THTH对垂体的负对垂体的负 反馈作用减
6、弱或消失，不能抑制反馈作用减弱或消失，不能抑制 垂体释放垂体释放TSHTSH，导致甲状腺增生导致甲状腺增生 肿大肿大, ,THTH合成增加合成增加, ,出现甲亢出现甲亢. .因病分类因病分类选择性垂体型选择性垂体型THTH不敏感综合症不敏感综合症(2)(2)特点特点: 1. : 1. 自主性自主性非肿瘤性非肿瘤性TSHTSH分泌过多分泌过多 2. 2. TSHTSH对对TRHTRH和和T3T3有部分反应有部分反应 3. 3. 血血THTH和和TSHTSH水平水平明显升高明显升高 4. 4. 有时不能被有时不能被T3T3完全抑制完全抑制, ,但可被但可被 大剂量地塞米松抑制大剂量地塞米松抑制 5
7、. 5. TRHTRH兴奋试验为正常反应兴奋试验为正常反应 6. 6. 周围靶细胞对周围靶细胞对THTH的反应正常的反应正常因病分类因病分类第二节第二节又称又称 GravesGraves病（病（Graves disease,GDGraves disease,GD）女性多见女性多见典型：甲状腺肿大、高代谢症群、突眼典型：甲状腺肿大、高代谢症群、突眼约约5%5%眼病病人不伴临床甲亢，称为眼病病人不伴临床甲亢，称为 甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的眼病的眼病( ( EGO )EGO )弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿病因和发病机制病因和发病机制1 . 1 . 免疫功能异常免疫功能异常(1)(1
8、)本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病本病为器官特异性自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease,AITDautoimmune thyroid disease,AITD）的一种的一种TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb），），作用酷似作用酷似TSHTSH，能激活能激活TSHTSH受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型：受体，引起甲亢和甲状腺肿。分为两型：兴奋型兴奋型TRAbTRAb：（1 1）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体）甲状腺兴奋型抗体（甲状腺刺激性抗体） 与与TSHTSH受体结合，促进受体结合，促进THTH合成，刺激甲状腺合成，刺激甲状腺 细胞增生
9、。细胞增生。（2 2）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（）甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGITGI） 与与TSHTSH受体结合，仅促进甲状腺增生。受体结合，仅促进甲状腺增生。封闭型封闭型TRAbTRAb： 甲状腺功能抑制性抗体（甲状腺功能抑制性抗体（AFIAbAFIAb） 甲状腺生长封闭性抗体甲状腺生长封闭性抗体( (TGBAb)TGBAb) TSH TSH结合抑制性免疫球蛋白结合抑制性免疫球蛋白 ( (TBII)TBII)封闭型自身抗体与封闭型自身抗体与TSHTSH受体结合受体结合后后，阻断和抑制，阻断和抑制 甲状腺功能甲状腺功能1 . 1 . 免疫功能异常免疫功能异常(2)(2)2 . 2 . 遗遗
10、 传传 因因 素素 部分部分GDGD有家族史有家族史 同卵双生发生同卵双生发生GDGD高于异卵双生者。高于异卵双生者。3 . 3 . 感感 染染 因因 素素（1 1）分子模拟：）分子模拟：病病原微生物含有原微生物含有TSHTSH受体受体 样物质增加样物质增加GDGD发病的危险性发病的危险性（2 2）诱导细胞因子，向）诱导细胞因子，向T T细胞提供自生抗原细胞提供自生抗原 作为免疫反应对象。作为免疫反应对象。（3 3）产生超抗原，诱导）产生超抗原，诱导T T细胞的免疫反应细胞的免疫反应4 .4 .精精 神神 因因 素素 通过中枢神经系统作用于免疫系统，使通过中枢神经系统作用于免疫系统，使免疫监察
11、功能降低，免疫监察功能降低，B B淋巴细胞增生，分淋巴细胞增生，分泌兴奋型泌兴奋型TSHTSH受体抗体增加，受体抗体增加，GDGD发病发病ThTsB B淋巴细胞淋巴细胞TRAb应激应激、感感 染染 病病 理理 (1)(1)一、甲状腺一、甲状腺: : . .弥漫性、对称性、峡部肿大、弥漫性、对称性、峡部肿大、 . .血管增生、充血血管增生、充血 . .滤泡细胞增生肥大、柱状、滤泡细胞增生肥大、柱状、 . .乳头状突出滤泡腔乳头状突出滤泡腔 . .细胞核在底部细胞核在底部 . .间质间质: :淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润, ,淋巴组织增生淋巴组织增生病病 理理 (2)(2) 二、眼二、眼: : . .
12、球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、 . .淋巴细胞及浆细胞浸润、淋巴细胞及浆细胞浸润、 . .眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多. .三、胫前粘液性水肿三、胫前粘液性水肿: : 粘蛋白样透明质酸沉积、粘蛋白样透明质酸沉积、 肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润四、其他四、其他: : 骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌: : 类似眼肌类似眼肌 肝肝: : 脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、 萎缩、纤维化萎缩、纤维化 骨骨: : 骨质疏松骨质疏松. .病病 理理 (3)(3)临临 床
13、床 表表 现现一、一、 常见临床表现常见临床表现 . .T3T3、T4T4分泌过多分泌过多, , 交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高 . .疲乏无力、怕热多汗疲乏无力、怕热多汗 . .皮肤温暖潮湿、体重减少皮肤温暖潮湿、体重减少 . .低热低热( (危象时高热危象时高热) ) .TH促进糖代谢促进糖代谢: 糖耐量减退、糖尿病加重糖耐量减退、糖尿病加重 .TH促进蛋白质代谢促进蛋白质代谢: 负氮平衡、尿肌酸排出负氮平衡、尿肌酸排出 .骨代谢加快骨代谢加快1 1 、高代谢症群、高代谢症群弥漫对称性肿大、质软，久病较韧弥漫对称性肿大、质软，久病较韧血管杂音、震颤血管杂音、震颤 ( (特异性体症特异
14、性体症) )肿大可不明显肿大可不明显可有胸骨后甲状腺肿可有胸骨后甲状腺肿一、一、 常见临床表现常见临床表现2 2 、甲状腺肿、甲状腺肿 (1) (1) 上眼睑挛缩上眼睑挛缩 (2) (2) 眼裂增宽眼裂增宽( (DarympleDarymple症症) ) (3) (3) 双眼向下看，上睑不能下落双眼向下看，上睑不能下落 (4) (4) 瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视( (stellwan)stellwan) (5)(5) 惊恐眼神惊恐眼神 (6) (6) 向上看向上看, ,前额皮肤不能皱起前额皮肤不能皱起 ( (ToffroyToffroy征征) ) (7) (7) 两眼内聚不良（两眼内聚不良（
15、M Mbiusbius征）征） 病因病因：交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致。 一、一、 常见临床表现常见临床表现3 3 、眼部表现、眼部表现(1)(1)甲亢眼症甲亢眼症: :症状：畏光、流泪、复视、视力症状：畏光、流泪、复视、视力眼痛、异物感。眼痛、异物感。突眼明显、突眼度突眼明显、突眼度1818mm,mm,双侧不等双侧不等眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。眼睑不能闭合，角膜溃疡、全眼球炎、失明。病因病因： 眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。眶内和球后组织增生，淋巴细胞浸润和水肿。一、一、 常见临床表现常见临床表现3 3 、眼部表现、眼部表现(2)
16、(2)浸润性突眼浸润性突眼精神过敏、焦虑烦躁易激动、精神过敏、焦虑烦躁易激动、可有亚躁狂症可有亚躁狂症手、舌细震颤手、舌细震颤腱反射活跃腱反射活跃寡言抑郁、精神淡漠寡言抑郁、精神淡漠 一、一、 常见临床表现常见临床表现4.精神神经系统精神神经系统 症状症状: : 心悸、胸闷、气短心悸、胸闷、气短 体征体征: (1) : (1) 心动过速心动过速、90 90 120 120次次/ /分分 (2) (2) 心律失常心律失常: : 房早、房颤多见房早、房颤多见 (3) (3) 心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进, , SMSM (4) (4) 心脏扩大心脏扩大, ,易心衰易心衰 (5) (5) 收缩压收缩压, , 舒张压舒张压, , 脉压脉压 (6) (6) 周围血管征周围血管征: :水冲脉水冲脉.,.,毛细血管搏动毛细血管搏动 甲亢性心脏病定义甲亢性心脏病定义: : 甲亢伴明显心律失常甲亢伴明显心律失常, ,心脏扩大心脏扩大, ,心衰心衰 一、一、 常见临床表现常见临床表现5 5 、心血管系统、心血管系统食欲亢进食欲亢进, ,多食消瘦多食消瘦排便次数增加排便次数增加, ,顽固性腹泻顽固性
