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1、重视癫痫的正规治疗重视癫痫的正规治疗山东大学齐鲁医院神经内科山东大学齐鲁医院神经内科刘学伍刘学伍山东大学齐鲁医院神经内科癫痫临床小组及其工作简介癫痫临床小组简介顾问：曹克涌 教授组长：迟兆富 教授组员：王淑贞、刘学伍、曹丽丽、陈瑞冬、赵秀鹤、王爱芹癫痫临床小组工作简介目前已开展了目前已开展了“ “戊四氮点燃大鼠模型海马的变化戊四氮点燃大鼠模型海马的变化” ”、“ “癫癫痫发作后痫发作后NONO、NONO合酶及相应氨基酸的变化合酶及相应氨基酸的变化” ”、“ “癫痫患癫痫患者者T T细胞亚群和外周血细胞因子的测定及基义细胞亚群和外周血细胞因子的测定及基义” ”、“ “谷氨谷氨酸和酸和GABAGA
2、BA转运体在慢性点燃中的作用研究转运体在慢性点燃中的作用研究” ”等多项基础等多项基础研究，在此基础上，又开展了癫痫药物的临床。多年来，研究，在此基础上，又开展了癫痫药物的临床。多年来，神经内科与神经外科一起，借鉴在美国学习的经验，开展神经内科与神经外科一起，借鉴在美国学习的经验，开展了皮层电极、皮层下电极监测顽固性癫痫病灶切除的临床了皮层电极、皮层下电极监测顽固性癫痫病灶切除的临床工作，并利用切除的病灶开展了顽固性癫痫多药耐药基因工作，并利用切除的病灶开展了顽固性癫痫多药耐药基因的研究，该研究成果已获山东省科学进步三等奖。的研究，该研究成果已获山东省科学进步三等奖。 癫痫临床小组工作简介近年
3、来随着近年来随着MRIMRI、SPECTSPECT、流式细胞仪、神经病理学、神、流式细胞仪、神经病理学、神经免疫学技术的应用，我们已在经免疫学技术的应用，我们已在“ “癫痫免疫学癫痫免疫学” ”等基础研等基础研究方面取得了可喜成绩，达到国内领先水平。今后我们在究方面取得了可喜成绩，达到国内领先水平。今后我们在对癫痫的病因、发病机制研究的基础上，将同时在临床上对癫痫的病因、发病机制研究的基础上，将同时在临床上对癫痫的防治进行新的探索。对癫痫的防治进行新的探索。 癫痫临床小组工作简介该领域的研究成果在国内外重要的学术期刊上发表论文150余篇，获得山东省科学技术进步奖二等奖2项，三等奖3项。 前前
4、言言癫痫是神经科常见病、多发病，发病率仅次于脑血管病，列第二位。我国癫痫治疗严重混乱，严重影响治疗效果，并可造成严重不良反应，应该重视正规治疗。不同年龄组的癫痫发病率（一）癫痫的治疗目标（一）癫痫的治疗目标癫痫的治疗目标癫痫的治疗目标完全控制癫痫发作；减少恶性癫痫发作；避免药物副作用；减少药物间不良相互作用；癫痫的治疗目标癫痫的治疗目标抑制临床下癫痫样放电；降低病死率；避免妨碍患者的正常生活；阻止癫痫源发生。 癫痫治疗的目的不仅要完全控制癫痫发作，还要使患者获得较高的生活质量或回归社会。 正规治疗是使癫痫治愈或控制痫性发作、减少药物不良反应的最重要的手段。如果不重视正规治疗，不但不能控制癫痫发
5、作，甚至可以造成“医源性难治性癫痫”，使本可以控制发作的癫痫患者迁延时日，形成慢性癫痫性脑病，影响患者的生活质量。目前国内癫痫的治疗现状不能令人满意，存在诸多问题，有必要进行规范纠正。（二）（二）癫痫治疗的原则癫痫治疗的原则 1 1首先确定是否用药首先确定是否用药有5%的人在其一生中会偶发一次至数次癫痫发作，但发生一次癫痫发作并不等于患有癫痫，也就是并不是每一位出现过痫性发作的患者都需要进行抗癫痫治疗。例如一些低血糖的病人会出现癫痫发作，但当低血糖被纠正后癫痫发作自然会终止，因此这一部分病人并不需要抗癫痫治疗。对单次癫痫发作的治疗意见对单次癫痫发作的治疗意见首先判断是否为真正的单次发作：必须详
6、首先判断是否为真正的单次发作：必须详细的询问病史，细的询问病史，除强直阵挛发作之外是否除强直阵挛发作之外是否还有别的发作形式；还有别的发作形式；其次是评估再次发作可能性：预示再次发其次是评估再次发作可能性：预示再次发作的因素（作的因素（EEGEEG异常、潜在的病因、睡眠中异常、潜在的病因、睡眠中发作、家族史、部分性发作）。发作、家族史、部分性发作）。对儿童单次发作的治疗意见对儿童单次发作的治疗意见对于儿童来讲，对于儿童来讲，2 2年内再次发作的比例在年内再次发作的比例在40-50%40-50%左右；左右；有神经系统异常、复杂部分发作、有神经系统异常、复杂部分发作、EEGEEG异常异常的儿童再次
7、发作的比例可能达到的儿童再次发作的比例可能达到80-90%80-90%；只有强直阵挛发作、神经系统正常、只有强直阵挛发作、神经系统正常、EEGEEG正正常的儿童再次发作的比例在常的儿童再次发作的比例在15-30%15-30%左右；左右；单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予AEDsAEDs治疗。治疗。对成人单次发作的治疗意见对成人单次发作的治疗意见成人再次发作的比例在成人再次发作的比例在30-6030-60之间；之间；有明确的有明确的迟发病因迟发病因和和EEGEEG异常，再次发作的异常，再次发作的可能性最高；可能性最高；对于这部分成人可能在首次发作之后需要对于这部
8、分成人可能在首次发作之后需要考虑药物治疗（其再次发作面临的风险要考虑药物治疗（其再次发作面临的风险要大于儿童）。大于儿童）。对老年人单次发作的治疗意见对老年人单次发作的治疗意见对于老年患者首先需要明确其发作是否为癫痫性对于老年患者首先需要明确其发作是否为癫痫性的；的；如果是癫痫性的，则需要明确是否由某种促发因如果是癫痫性的，则需要明确是否由某种促发因素导致；素导致；以下原因引起的癫痫样发作一般不需要抗癫痫药以下原因引起的癫痫样发作一般不需要抗癫痫药物治疗：物治疗：代谢原因：低血糖、低钠血症等；代谢原因：低血糖、低钠血症等；药物治疗：某些抗精神病药物和抗抑郁药物；药物治疗：某些抗精神病药物和抗抑
9、郁药物；撤药反应：苯二氮卓类；撤药反应：苯二氮卓类；物质滥用：酒精依赖。物质滥用：酒精依赖。对首次出现癫痫发作的患者在查清病因前通常不宜用药，待到下次发作时再决定是否用药；两次癫痫发作间期长于一年者可暂不用药；有明显诱发因素者可暂不用药；不能坚持规律服药者可暂不用药；一些儿童良性癫痫随年龄增长有自愈倾向，若癫痫发作并不频繁，也可暂不治疗。下列情况可暂不用药下列情况可暂不用药患者一年中有两次或两次以上发作者可酌情选用单药治疗。由进行性脑部疾病引起的症状性癫痫需抗癫痫治疗；脑电图显示有明显癫痫放电者需正规的抗癫痫治疗。癫痫用药指征癫痫用药指征2006年国际抗癫痫联盟基于循证医学提年国际抗癫痫联盟基
10、于循证医学提出癫痫的药物治疗时机出癫痫的药物治疗时机只要脑部持续存在有癫痫发作的易患性，1次癫痫发作后就应开始药物治疗。癫痫的易患性表现为：1.有明确的癫痫家族史；2.发作间期脑电图有明显的癫痫样放电；3.有明确而不能根除的病因，如头外伤、脑血管病后的迟发性癫痫、慢性肿瘤引起的癫痫发作等。2.2.根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物 根据癫痫发作类型选药是癫痫治疗的首要原则。正确选用抗癫痫药物的前提是正确诊断,仅仅诊断为癫痫只是第一步,还应正确判断发作类型或癫痫综合征。应由专业临床医生指导，确定癫痫发作类型，根据癫痫发作类型选用有效、安全、价廉和来源有保证的药物。全面性
11、发作,肌阵挛性发作首选丙戊酸;失神发作首选乙琥胺或丙戊酸;部分性发作首选卡马西平;婴儿痉挛症应首选促肾上腺皮质激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut综合征首选药物为托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。国际公认的选药原则国际公认的选药原则（1 1）全身性发作）全身性发作原发性全身性强直-阵挛发作:首选丙戊酸盐（valproate, VPA）；次选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。（1 1）全身性发作）全身性发作失神发作:首选丙戊酸盐；次选乙琥胺；对单药治疗效果不理想的失神发作，可联合应用丙戊酸盐和乙琥胺。上述两药无效时，可考虑选用氯硝安定和安定。（1 1）全身性发作）全身性发作特发性强
12、直特发性强直- -阵挛发作伴典型失神发作阵挛发作伴典型失神发作: :丙戊酸盐（1 1）全身性发作）全身性发作肌阵挛发作肌阵挛发作: :首选丙戊酸盐；次选乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。（1 1）全身性发作）全身性发作婴儿痉挛症:首先ACTH或强的松；次选丙戊酸盐，加巴喷丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）、妥泰（TPM）。（1 1）全身性发作）全身性发作Lennox-GastautLennox-Gastaut综合征和失张力性发作综合征和失张力性发作: :首选丙戊酸盐；首选丙戊酸盐；次选氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。次选氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。全身性发作用药禁忌全身性发作用药禁忌苯巴比妥、
13、苯妥英钠、卡马西平可加重失神发作、肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些类型。（2 2）部分性发作）部分性发作各种类型的部分性发作或由部分性发作继发的全面性发作首选卡马西平;次选苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥、扑痫酮。也可考虑抗癫痫新药妥泰、加巴喷丁、拉莫三嗪、氨已烯酸（VGB）。基于循证医学的新型抗癫痫药物治疗指南2004年: 美国神经病学会（the American Academy of Neurology,AAN)和Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)分别发表了美国和苏格兰的新型抗癫痫药物治疗指南。2006年：国际抗癫痫联盟发表
14、了基于临床疗效的癫痫治疗指南。3.3.尽量单药治疗尽量单药治疗两种或两种以上抗癫痫药物联合应用易致慢性中毒,中毒后发作加频,目前多主张用一种药物；只有当排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认为单药治疗失败后,方可加用第二种药物。单药治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量,直到达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量,即达到稳态有效血浓度。 联合用药指征联合用药指征 难治性癫痫患者试用多种单药治疗方案无效;患者有多种发作类型,可根据发作类型联合用药。化学结构相同的药物,如苯巴比妥和扑痫酮、氯硝西泮和地西泮等不宜联合应用。两种以上药物联合应用更属禁忌。多种药物联合应用因有药物间相互作用,不但不能
15、提高疗效,有时反而会降低疗效,增加中毒反应。需严密观察副作用；如一种药物观察2至3个月确实无效或出现不良反应,可逐渐换用另一种药物,切忌突然停药。 联合用药注意事项联合用药注意事项 4.4.个体化治疗个体化治疗 由于癫痫患者个体化差异较大,有的在较低血药浓度就已经有效,有的在治疗浓度内即出现了明显的毒性反应,因此用药需采取个体化原则；临床注意监控疗效及药物毒副作用,及时调整剂量,以达到最佳疗效和避免不良反应。 5.5.注意药物用法注意药物用法一般宜从小剂量开始,逐渐增加剂量,以既能控制发作,又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。苯妥英钠和苯巴比妥的半衰期较长,药物浓度稳定后可改为每日一次。苯妥英
16、钠治疗浓度与中毒反应浓度极为接近,常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心。鲁米钠和丙戊酸钠治疗范围较大, 开始即可给予常规剂量;卡马西平由于自身诱导作用使自身代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约1周左右达到常规剂量。5.5.注意药物用法注意药物用法拉莫三嗪和托吡酯应逐渐加量,1个月左右达到治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统副作用等。发作频繁而又难以控制者,不应强求完全控制发作而过分增加药物剂量以致产生不良反应,应考虑患者的生活质量。 5.5.注意药物用法注意药物用法6.6.严密观察不良反应严密观察不良反应所有抗癫痫药物均有不良反应。剂量相关性不良反应最常见,通常发生于开始用药或增加剂量时,与血药浓度有关,治疗过程中须注意观察。多数常见的不良反应为短暂性,缓慢减量即可明显减少。卡马西平、拉莫三嗪所致的皮疹；丙戊酸、卡马西平导致的肝损伤、血小板减少等；苯妥英钠引起的神经系统损害；苯巴比妥导致智能、行为改变等；严重的特异性反应严重的特异性反应特异性反应的处理特异性反应的处理一旦发现特应性反应须考虑减量、停药或换药。7.7.长期规律用药长期规律用药癫痫治疗是一个长期过程,一旦找到可
